【正文】 位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。④需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。⑤根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書(shū)寫(xiě)為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書(shū)寫(xiě)為“24小時(shí)總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時(shí)間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均需分類(lèi)小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。⑥出入量計(jì)算方法(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。⑦護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。⑧護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，不同專(zhuān)科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。⑨如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫(xiě)呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。⑩患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫(xiě)時(shí)不必間斷。(四)手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、護(hù)理情況、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)護(hù)理記錄(1)手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫(xiě)的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。(2)術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(3)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫(xiě)。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。(4)清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。(5)手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。如手術(shù)無(wú)器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(7)手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單臵于患者病歷中送回病房。(8)各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。六、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題（一）影響記錄真實(shí)性的問(wèn)題： 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄（如：前夜時(shí)已將后夜護(hù)理記錄寫(xiě)好；未測(cè)量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載。8時(shí)30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準(zhǔn)確性的問(wèn)題： 出入量記錄及計(jì)算有誤 書(shū)寫(xiě)筆誤（如：護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。如：Q2h，記錄4h一次）醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一（如：時(shí)間記錄不準(zhǔn)確：在一份病歷中該病人死亡時(shí)間有三個(gè)，護(hù)理記錄為10:00，病程記錄為11:00，醫(yī)囑尸體料理時(shí)間為9時(shí)30分，體溫單記錄為09:30）（三）書(shū)寫(xiě)水平的問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無(wú)記錄（如：有護(hù)理措施缺乏評(píng)價(jià)，不能體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)）。不使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，自造用語(yǔ)。文字描述不準(zhǔn)確（如：未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：腰背部發(fā)現(xiàn)三、四個(gè)包）。記錄流水帳（如內(nèi)容重點(diǎn)不突出，套話多，無(wú)病呻吟）。如：患者護(hù)理記錄每2小時(shí)書(shū)寫(xiě)一次：翻身、拍背、吸痰；生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡…；如：一患者護(hù)理記錄中每隔兩天書(shū)寫(xiě)一次：病人一般情況可，無(wú)不適主訴。記錄中加入護(hù)士的主觀判斷，如：術(shù)后出血與術(shù)中止血不當(dāng)有關(guān)；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一；記錄內(nèi)容超出范圍。(四)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的問(wèn)題 錯(cuò)字、別字、漏字；字跡潦草、無(wú)法辨認(rèn)或涂改；不規(guī)范縮寫(xiě)：繼觀、慢扁、化扁；替別人簽名。（五）資料不完整的問(wèn)題 缺項(xiàng)；記錄不及時(shí):未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）。六、對(duì)策 規(guī)范護(hù)理行為，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)常規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德（一）重視收集病歷資料全面。書(shū)寫(xiě)規(guī)范；完整；真實(shí)；準(zhǔn)確。（二）提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)水平。提高護(hù)士自身素質(zhì)—加強(qiáng)責(zé)任心，不斷學(xué)習(xí)。主動(dòng)巡視病房，提高觀察病情的能力；良好溝通能力；應(yīng)用能力。護(hù)理病歷是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和治療實(shí)施護(hù)理措施的全過(guò)程的詳實(shí)記錄，護(hù)理文書(shū)可以說(shuō)是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以保護(hù)護(hù)士和病人雙方的合法權(quán)益。不但反映了護(hù)理人員日夜辛勤的工作，更反映了護(hù)士及醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及技術(shù)水平。所以，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)是身為護(hù)士必須完成，且必須認(rèn)真完成的工作內(nèi)容之一。各級(jí)護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的認(rèn)識(shí)，以科學(xué)的、實(shí)事求是的工作態(tài)度認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。第五篇：中醫(yī)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中醫(yī)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、中醫(yī)整體護(hù)理病歷在現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對(duì)患者實(shí)行辨證施護(hù)全過(guò)程的完整記錄。護(hù)理病歷以藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，頁(yè)面整潔，各項(xiàng)填寫(xiě)齊全，不用符號(hào)代替文字,符合護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的一般規(guī)則。二、入院評(píng)估表眉欄（1）職業(yè)如“醫(yī)師”不能寫(xiě)“醫(yī)務(wù)”，工人應(yīng)寫(xiě)“煤炭工人”、“紡織工人”等。（2）入院診斷中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個(gè)。主訴及簡(jiǎn)要病情（1）主訴簡(jiǎn)明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天；③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時(shí)等。（2）簡(jiǎn)要病情另起一行。①本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。③既往史包括診斷、時(shí)間、是否治愈。④生命體征填寫(xiě)入院當(dāng)日第一次測(cè)量的數(shù)據(jù)。⑤四診內(nèi)容在望、聞、問(wèn)、切的理論指導(dǎo)下，全面評(píng)估患者的整體情況，重點(diǎn)了解與主證有關(guān)的陽(yáng)性體征，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷，各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打勾，若無(wú)合適的選擇，請(qǐng)?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述清楚。心理社會(huì)評(píng)估：沒(méi)有符合的項(xiàng)目可以不選擇，空格按要求填寫(xiě)。3歲以下患兒可空項(xiàng)。入院評(píng)估表必須在本班內(nèi)評(píng)估完畢，護(hù)士長(zhǎng)要求在72小時(shí)審閱完畢。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表（附表9）根據(jù)患者入院評(píng)估，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，按急重為主的順序，將患者的護(hù)理診斷/問(wèn)題列入“護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目表”。中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）（1）概念診斷就是對(duì)病因、病癥進(jìn)行調(diào)查了解，經(jīng)過(guò)分析研究，然后做出的判斷。中醫(yī)護(hù)理診斷是護(hù)理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)個(gè)人、家庭或社會(huì)，現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，或生命過(guò)程之反應(yīng)所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進(jìn)行辨證分析，是選擇施護(hù)措施達(dá)到整體健康平衡目標(biāo)的重要依據(jù)。（2）要求①護(hù)理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時(shí)提出新的護(hù)理問(wèn)題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。②護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確，括號(hào)內(nèi)說(shuō)明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例如：清淡飲食調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。自理能力低下（與年老氣虛、喘息不得平臥有關(guān)）清理呼吸道低效（與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關(guān)）。③在書(shū)寫(xiě)相關(guān)因素時(shí)，防止書(shū)寫(xiě)易引起法律糾紛的陳述。例如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位、全身營(yíng)養(yǎng)不良性水腫有關(guān)）對(duì)（與護(hù)士未及時(shí)翻身、組織受壓有關(guān)）錯(cuò)④護(hù)理診斷要有針對(duì)性，注意患者個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”、“因人、因時(shí)、因地制宜”的原則。⑤護(hù)理診斷應(yīng)體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性、階段性，當(dāng)病情變化或轉(zhuǎn)歸時(shí)，及時(shí)制定新的護(hù)理診斷。2 護(hù)理評(píng)價(jià)（1）對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷/問(wèn)題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評(píng)價(jià)請(qǐng)按括號(hào)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無(wú)進(jìn)展，未解決；E：惡化），選擇相應(yīng)的符號(hào)，填在表中的“評(píng)價(jià)”欄內(nèi)。（2）護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評(píng)價(jià)結(jié)果，如護(hù)理診斷：體溫過(guò)高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評(píng)價(jià)”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。四、護(hù)理記錄單記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護(hù)理記錄單相同（附表6）。五、出院評(píng)估表(附表10)出院評(píng)估出院評(píng)估是患者在住院期間責(zé)任護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體（全身心）護(hù)理過(guò)程的總結(jié)，也是對(duì)護(hù)理全過(guò)程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的效果評(píng)價(jià)。其內(nèi)容包括患者對(duì)本病的認(rèn)知度、護(hù)士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。出院指導(dǎo)患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容，通過(guò)健康教育，教會(huì)患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對(duì)每個(gè)患者病情的不同特點(diǎn)，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個(gè)方面提出簡(jiǎn)明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。實(shí)施整體護(hù)理書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，必須經(jīng)上級(jí)護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)審閱并檢查其內(nèi)容完整，護(hù)理措施切實(shí)可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，并記錄上級(jí)護(hù)師查房指導(dǎo)的內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求評(píng)估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）問(wèn)病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過(guò)敏史等，其余按入院、住院評(píng)估根據(jù)病情作必要的體查，如四測(cè)、心肺聽(tīng)診、查瞳孔等，并記錄入院當(dāng)天需做好住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及患者的動(dòng)態(tài)情況作針對(duì)性的健康指導(dǎo)整理病歷資料，記錄所見(jiàn)所做：入院評(píng)估表→住院評(píng)估表→護(hù)理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表注意事項(xiàng)：每季上交的護(hù)理病歷應(yīng)選住院時(shí)間超過(guò)一周的患者。一般應(yīng)挑選本科的辨證施護(hù)病種來(lái)書(shū)寫(xiě)。入院評(píng)估表：（1）注意認(rèn)真檢查是否填寫(xiě)齊全，避免漏項(xiàng)。（2）主訴及病情要用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)或中西醫(yī)術(shù)語(yǔ)描述。（3）患者入院后48小時(shí)內(nèi)交給護(hù)長(zhǎng)審閱。護(hù)理診斷：（1）要從入院評(píng)估表記錄的病情資料進(jìn)行辨證分析，尋找護(hù)理問(wèn)題。（2）提出護(hù)理問(wèn)題要及時(shí)，問(wèn)題的表達(dá)方式按規(guī)范格式書(shū)寫(xiě)。（3）提護(hù)理問(wèn)題應(yīng)抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的護(hù)理問(wèn)題不能少。（4）提護(hù)理問(wèn)題要有針對(duì)性，要體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性、階段性，隨病情轉(zhuǎn)歸及時(shí)修改。（5）提出的護(hù)理問(wèn)題必須有可行性，與護(hù)理措施相對(duì)應(yīng)，通過(guò)護(hù)理措施可以解決的（6）護(hù)理措施要有針對(duì)性（即要針對(duì)提出的問(wèn)題及問(wèn)題依據(jù)來(lái)制定），而且內(nèi)容要具體落實(shí)到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護(hù)特點(diǎn)，必要措施不能遺漏。（7）護(hù)理措施不能用醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)來(lái)代替。（8）手術(shù)當(dāng)天應(yīng)簡(jiǎn)單記錄手術(shù)情況：包括送手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)后回病房時(shí)間、術(shù)后與術(shù)中特殊情況、術(shù)后患者一般情況。健康教育記錄表：（1）健康教育應(yīng)及時(shí)、有針對(duì)性，向患者或者家屬進(jìn)行健康教育后要及時(shí)記錄。（2）每項(xiàng)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)重復(fù)向患者和家屬重復(fù)講述（如患者某天有新用開(kāi)藥，應(yīng)及時(shí)作用藥指導(dǎo)）。（3）患者出院前應(yīng)作必要的指導(dǎo)，并且要記錄齊全。出院評(píng)估表：（1）應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，由護(hù)長(zhǎng)審閱后簽名。（2）內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要、全面、具體、無(wú)虛設(shè)。（3）出院指導(dǎo)內(nèi)容要有針對(duì)性，要具體，不能以提綱式記錄，必要的指 導(dǎo)不能遺漏。（4）特殊指導(dǎo)應(yīng)針對(duì)該病作注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，并記錄指導(dǎo)患者復(fù)診或就診時(shí)間。要求：（1）新進(jìn)院的3年內(nèi)護(hù)士每?jī)稍聦?xiě)一份；三年以上護(hù)士每季度一份。（2）選定病例開(kāi)始書(shū)寫(xiě)的同時(shí)填寫(xiě)“辨證施護(hù)病歷書(shū)寫(xiě)登記本”，一般 情況下不能更改以選定病例，不能兩人同時(shí)選一個(gè)病人，如確因特殊而更改時(shí)，要注明原因。（3）科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)病歷評(píng)閱并簽名。