【正文】 、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時 C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即1輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是二、多選題：過去病史包括下列哪幾項（ABDE） E,預(yù)防接種時及藥物過敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（ABCD） 使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD） 輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE） 門診病歷包含（ABCDE） 三、填空題：病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。四、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（√）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（√）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（√）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√）1醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）1電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（√）1病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點符號隨意。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）1輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）1首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時外完成。（）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠筆。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（）2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（）224小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（√）2術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對患者病情所作的總結(jié)。（）2患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。（√）2再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）3手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）3書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應(yīng)主次分明，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。（）3麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）第五篇：中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名：性別：年齡：科別：＿年＿月＿日（一般信息按門診通用病歷要求填寫）主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C轉(zhuǎn)化。診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。可寫疑似診斷，但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。中醫(yī)治療：方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標示“自擬方”字樣。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。中成藥非藥物療法醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議等。醫(yī)師簽名（蓋章）：初診記錄中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范復(fù)診日期：主觀癥狀的變化情況描述：客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。中醫(yī)治療：方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標示“自擬方”字樣。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。中成藥非藥物療法醫(yī)囑：醫(yī)師簽名（蓋章）：復(fù)診記錄范例姓名：劉 性別：女 年齡：29歲科別：內(nèi)科 時間：1994年2月5日（初診）主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。體格檢查：176。C，BP16/10kPa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb113g/L 109/L 尿常規(guī)：GLU+ PRO+ WBC 0～5個/HP RBC 0～4個/HP辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎治法：清熱利濕通淋方：八正散加減：藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）梔子10g瞿麥10g茯苓10g黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。醫(yī)囑：，慎起居，飲食宜清淡。，忌房事。