【正文】 510分鐘的整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)穿寬松的衣褲，合適的運(yùn)動(dòng)鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應(yīng)，出汗、饑餓、心慌、顫動(dòng)、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應(yīng)立即囑咐患者進(jìn)食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、35顆硬糖等）。Nrs疼痛評(píng)估: 13輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）47中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺(jué)）810重度疼痛（實(shí)在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護(hù)理：解除疼痛刺激源；疼痛評(píng)分≥4分，使用止疼藥物后須再次評(píng)分；心理護(hù)理；物理止痛：應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。跌倒發(fā)現(xiàn)患者于**時(shí)**分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，患者神志**，生命體征平穩(wěn)，主訴****，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護(hù)時(shí)通知家屬來(lái)醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評(píng)分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會(huì)出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無(wú)力等現(xiàn)象，下床如廁時(shí)要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時(shí)做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標(biāo)志，患者及家屬表示理解。（預(yù)防跌倒措施可參照：預(yù)防跌倒、墜床警示標(biāo)識(shí)使用）壓瘡：（預(yù)防壓瘡措施參照：預(yù)防壓瘡警示標(biāo)識(shí)使用）預(yù)防壓瘡，對(duì)高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術(shù)病人、病情危重、Braden 評(píng)分≤12分、有壓力性損傷者需每天動(dòng)態(tài)評(píng)估，Braden評(píng)分1314分，每周評(píng)估2次，Braden評(píng)分1518分，每周評(píng)估1次壓力性損傷處理： 對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力、防止再次受壓、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過(guò)度的臥床休息和長(zhǎng)期的坐位，保持皮膚的完整性。描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺(jué)（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約67點(diǎn)潛行3cm,無(wú)滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：（1）1期壓力性損傷：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。（2）2期壓力性損傷：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無(wú)菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。（4）4期壓力性損傷：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。：（1）潛在性疾病的治療（2）營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充（3）抗感染措施鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時(shí)有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長(zhǎng)度**cm,外露**cm,兩人確認(rèn)在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30176。注入牛奶**ml,無(wú)嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護(hù)鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）導(dǎo)管描述：導(dǎo)管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。（所有導(dǎo)管均要告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，防止折疊、滑脫等）帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長(zhǎng)度、是否通暢、周圍皮膚情況等。PICC帶入：患者*臂有一PICC導(dǎo)管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，有無(wú)滲出。PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔出時(shí)查導(dǎo)管尖端完好無(wú)損，穿刺點(diǎn)予無(wú)菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時(shí)勿淋浴，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，患者及其家屬表示知曉?，F(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料干燥無(wú)滲血滲液。特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、利尿劑等要有效果反饋；調(diào)節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強(qiáng)心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識(shí)清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；第五篇：中醫(yī)門診病歷處方格式示例一：門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）主訴：病史：（現(xiàn)病史、有意義的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）輔查：初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見(jiàn)：（中西醫(yī)治療）醫(yī)師簽名：注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。示例二：門（急）診復(fù)診病歷書寫模板（僅供參考）主訴：病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結(jié)果）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來(lái)陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）輔查：診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見(jiàn)：（中西醫(yī)治療）醫(yī)師簽名：注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。示例三：中醫(yī)專家門診病歷書寫模板（僅供參考）主訴：病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：醫(yī)師簽名：注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。