【正文】 寫明具體數(shù)量；不可用打“√”形式。(3)術中體內植入物(如人工關節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內。(4)術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。(5)無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。(6)對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。(五)護理記錄1．適應范圍、記錄形式及內容(1)適應范圍適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。(2)記錄形式以“護理記錄單”的表格形式進行記錄。(3)內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。各醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況選擇使用上述護理記錄單樣表，護理人員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護理記錄的內容。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄時間應當具體到分鐘。(2)護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(3)記錄內容應客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內容的連續(xù)性及完整性。(4)突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內容。(5)危重、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內。重點記錄查房者辨證施護內容及處理意見，體現(xiàn)上級護師的指導情況。3．“護理記錄單”相關欄目填寫說明(1)時間記錄方式為“月日”(電子病歷時間為“年月日”)，時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應寫為“年月日”。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(7)瞳孔觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“177?！?，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側瞳孔等大等圓；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“0”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除(如左側摘除)以“O一U”表示。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內說明原因。單位為“毫升(m1)”。②出量：項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色 及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。單位為“毫升(m1)”或“g”。⑨出入水量總結：在入量的項目欄內注明“日間小結”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結”(7：00至次日7：00的出入水量)，總入量記錄在入量欄內，總出量記錄在出量欄內，并在其數(shù)字下用紅筆標識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內。④首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結”。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辨證護理措施。危重患者的搶救應與醫(yī)師積極配合，協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。(12)簽名每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內記錄，如“吸出膿痰5ml”。⑥臥位可填寫左側、右側、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內管”相應欄內以“√”表示。(六)?？谱o理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設置及?？铺攸c設相關專科護理記錄單。專科護理記錄單在護理記錄單前加前綴(科護理記錄單)。?？谱o理記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。(七)病室／科室護理交班志病室／科室護理交班志是值班護士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。1．交班記錄填寫時間應在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。3．準確、詳細填寫交班記錄中的各項內容，如內容與護理記錄單重復，則可記錄為病情詳見護理記錄單。4．續(xù)頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病危、病重、其他，如明日手術、檢查等。6．若同一患者在本班內有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內填寫。7．出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩的患者要填寫時間，其中手術患者應填寫回病房的時間。8．在診斷欄內應同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應由護士在本班內完成。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內完成。出院評價及出院指導在醫(yī)囑開立后進行。2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內以“√”表示。3．有過敏史的患者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。4．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。5．視力、聽力有障礙者應具體描述。6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應在備注欄內加以描述。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：中醫(yī)護理文書書寫要點中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范葉紫蘭?第一條中醫(yī)護理文書包括三測單、護理記錄、手術護理記錄、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、入院告知書、入院患者護理評估、病室護理交班志等。?第二條護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名、蓋章無效。?第三條護理文件書寫應當用藍黑墨水或黑墨水筆。?第四條護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。?第五條護理文件應當按照規(guī)范的內容書寫，應當使用中文和醫(yī)學術語。書寫人員應當簽全名。?第六條入院首志應當寫明中醫(yī)診斷及中醫(yī)病癥。寫明患者的飲食、睡眠、二便、舌苔、舌質、脈象及入院見癥的情況。?第七條中醫(yī)護理文書應體現(xiàn)中醫(yī)特色，如中藥硬膏熱貼、隔物灸、電針、穴位注射等。?第八條為病人實施的中醫(yī)技術操作內容應如實記錄在護理記錄單上。?第九條日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。?第十條為了保持醫(yī)療護理記錄的一致性，負責護士與主管醫(yī)師應多溝通，應體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念和辯證施護。