【正文】 “○”表示。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。，均應(yīng)使用同色筆書寫。文書。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。、真實、準確、及時、規(guī)范。器械護士、巡回護士在記錄單上簽全名第二篇：護理文書書寫規(guī)范學習護理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。術(shù)中所用器械、敷料的清點數(shù)量；術(shù)中交接班時，巡回護士如實記錄器械、輔料清點的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時記錄。簽名欄內(nèi)護士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實習學生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學生。各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標識如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標識：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄?；颊咦o理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療護理措施和效果。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標明時間。書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構(gòu)成圖像。“﹡”為小便失禁。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示。上下錯開填寫血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少一次。先下后上交錯。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時，用藍色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫無效者，記錄在體溫記錄本中。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試。新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。停手術(shù)時在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “停”轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時間格內(nèi)。年、月、日中間用 “、”連接。“日期”欄每一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。病歷復印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復印病歷資料。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。醫(yī)療事故處理條例客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護理記錄等。第一篇：中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范山東省中醫(yī)護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護理文書書寫的意義護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質(zhì)量、及護理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗標準之一?；颊哂袡?quán)復印。患者無權(quán)復印。醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度嚴格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理記錄單 手術(shù)清點記錄單護理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書： 護理日夜交班報告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍黑鋼筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術(shù)不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時間格內(nèi)，其它項目均寫時間，要求具體到分。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交班報告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護理交班報告本上作說明。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時測一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復試，并在體溫符號()的右上角用紅筆畫復試符號“√”物理降溫半小時后加試體溫。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑筆縱向填寫“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。使用呼吸機者用174。入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。出、入量每24小時記錄一次。大便記錄:用藍筆記錄24小時內(nèi)的大便次數(shù)，入院當日即填寫。危重患者護理記錄—書寫的使用藍黑筆記錄。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。時間用24小時制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。危重患者護理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異?；灲Y(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護理措施及實施效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應(yīng)隨時記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。病情記錄頻次：隨病情變化及時記錄，因搶救重癥，未能及時記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。清點記錄單—記錄要手術(shù)求用藍黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項術(shù)前核對手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項填寫。所填項目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標識經(jīng)核對無誤后粘貼于其背面。、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危