護(hù)理文書書寫規(guī)范(包含電子護(hù)理文書)-展示頁(yè)
2025-01-12 22:52本頁(yè)面
【正文】 溫提醒符號(hào)。 ? 加測(cè)體溫 的錄入：可按測(cè)體溫的時(shí)間錄入，生成體溫單。 ? 體溫單的入院時(shí)間要和入院評(píng)估單、醫(yī)師記錄一致。時(shí)間記錄精確到 “分”，要 與醫(yī)師記錄一致 ，用中文書寫，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯?dāng)?shù)字。 ? 住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫 “手術(shù) 2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“ 1/2”，以后依次填寫至 “ 14/2”日為止。 ? 體溫單電子錄入：只要錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，自動(dòng)生成體溫單； ? 電子體溫單整體錄入，省時(shí)省力； ? 異常體溫提醒： 在其他選項(xiàng)，輸入最近 3天內(nèi)℃ 以上，點(diǎn)擊查詢，即可自動(dòng)搜索出異常體溫；但不能搜索出正常范圍內(nèi)的體溫，不能作為挑體溫的依據(jù)。 ? 護(hù)士長(zhǎng)定期要對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行審閱，用紅色筆修改和簽名。 ? 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名 。如 16:00 ? 護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用 阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。 數(shù)字、時(shí)間、姓名 禁止修改。 護(hù)理文書書寫的基本要求 ? 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)； ? 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng) 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確； ? 書寫過程中如出現(xiàn) 錯(cuò)字 時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆 雙橫線劃在錯(cuò)字上，正確書寫，每頁(yè)修改不得超過三處。 護(hù)理文書書寫原則 ? 客觀 就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來 ? 真實(shí) 是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 描述，真實(shí)記錄， 杜絕偽造記錄?。? ? 準(zhǔn)確 指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其是病人主訴 ? 及時(shí) 護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性。 ? ，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。 ? 了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。 現(xiàn)狀 要求歸入病歷的護(hù)理文書 ? 體溫單 ? 醫(yī)囑單 ? 護(hù)理評(píng)估單、 ? 患者入院告知書 ? 健康宣教單 ? 護(hù)理記錄單 ? 手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單 ? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 ? 產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單 規(guī)范護(hù)理文書書寫的重要性 ? 、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。 《 醫(yī)療 事故 處理?xiàng)l例 》 ［ 10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料， 是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料 。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。 護(hù) 理 文 書 書寫規(guī)范 王進(jìn)菊 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有 80%輸在病歷記錄上。是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。在 醫(yī)療糾紛 中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 ? 護(hù)患雙方 合法權(quán)益。 ? ，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。 ? 、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù) 。 ? 完整 楣欄、頁(yè)碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁(yè)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 記錄日期統(tǒng)一采用 公歷制 ，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用 24小時(shí)計(jì)時(shí)制。但護(hù)理級(jí)別應(yīng)用漢字，如二級(jí)護(hù)理。 ? 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士 書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名／學(xué)生姓名，保證簽名及時(shí)，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)?。?修改用筆要與書寫用筆一致。 護(hù)理文書書寫內(nèi)容包括 ? 體溫單 ? 醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)） ? 護(hù)理記錄單（重癥護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單）、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單 ? 轉(zhuǎn)科病人交接記錄本 ? 護(hù)理評(píng)估單、患者入院告知書、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 ? 護(hù)士交班本 ? 健康教育實(shí)施單 ? 輸液卡、翻身卡、吸氧卡 ? 產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單 ?體溫單書寫內(nèi)容及要求 ? 體溫單 書寫內(nèi)容包括： ?患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入 /出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。 ? 每周需測(cè)錄 1次體重； ? 有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱， 2種以上藥物過敏者填 多種藥物；皮試過敏也要在相應(yīng)日期藥物過敏欄填寫藥物名稱，并在床尾懸掛警示標(biāo)示！ ? 手術(shù)后日數(shù) ”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù) ? 手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第 1天；在上注釋欄選擇 “手術(shù)或分娩”；電子體溫單不會(huì)自動(dòng)記錄術(shù)后日期，需手動(dòng)錄入，直至 14日。 “體溫 /脈搏”欄的書寫規(guī)范 ? 在 “ 40℃ ～ 42℃ ”之間，在上注釋欄內(nèi)縱行錄入“ 入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡” 時(shí)間。轉(zhuǎn)出科室不需要錄“ 轉(zhuǎn)出時(shí)間 ”，“ 轉(zhuǎn)入時(shí)間” 由 轉(zhuǎn)入科室填寫，出院可不注明時(shí)間。 ? 高熱 采取降溫措施 30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫錄入電腦，自動(dòng)生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以 紅圈“○” 表示，并用 紅虛線與降溫前體溫相連 。 ? ③ ≦ 35℃ 為 體溫不升， 體溫不升時(shí) ， 在下注釋欄錄入 “ 不升 ”，前后體溫不相連！ ? ④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)給予復(fù)測(cè)，必要時(shí)守在病人身邊測(cè)量。 ? ⑤ 測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)， 畫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)， 如果長(zhǎng)時(shí)間離院或請(qǐng)假時(shí)，體溫單上不要注明 外出 或 請(qǐng)假 字樣，在護(hù)理
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