【正文】 壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 重癥記錄單需規(guī)范內(nèi)容 ? 體現(xiàn)出基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，突出?？谱o(hù)理特點；出現(xiàn)護(hù)理問題，應(yīng)用護(hù)理措施后必須有效果評價；體現(xiàn)出護(hù)理的 連續(xù)性 。 （ 4）拔尿管者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。改飲食治療也是一樣。如 “患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。 手術(shù)患者應(yīng)重點記錄 麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間 （一定要和醫(yī)療記錄一致）。 ? ： 9. 輸血后應(yīng)立即將配血單粘貼到病歷里（粘貼在化驗單專用紙上），嚴(yán)防遺失！ ? ，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理，密切觀察患者病情，詳細(xì)記錄；保留血袋和輸血器具，填寫輸血反應(yīng)報告卡上報輸血科；填寫護(hù)理不良事件報告單上報科護(hù)士長和護(hù)理部。 ? 。 ? 每隔 20分鐘巡視一次，直至輸完。系統(tǒng)只能統(tǒng)計總出入水量，不能分項統(tǒng)計出尿量、引流量等！也不能自動轉(zhuǎn)錄到體溫單，必須手動錄入！ ? ： ? 2人核對無誤后輸入“ xx”型懸浮紅細(xì)胞 2u，血袋號 xxxxxx， 20滴 /分。 ? 病危病重患者每班必須小結(jié)一次！ ? 醫(yī)囑告病重、病危者，必須書寫護(hù)理計劃，患者戴腕帶。藥物名稱應(yīng)用漢字書寫，禁用代號如葡萄糖不能用 GS。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。強調(diào)：破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射者，執(zhí)行確認(rèn)時間為最后一次脫敏注射的時間 及簽名 。 長期醫(yī)囑單存在問題 ? 病人轉(zhuǎn)科后，原科室醫(yī)囑 不能自動停止； ? 新老系統(tǒng)銜接錯誤，電子醫(yī)囑停止，而老系統(tǒng)未停； ? 個別醫(yī)囑開具不規(guī)范，護(hù)士執(zhí)行困難。因護(hù)士“執(zhí)行時間”也無法更改，但護(hù)理記錄單上記錄為實際執(zhí)行時間。 ? 臨 時 醫(yī) 囑 的執(zhí)行規(guī)范 ： ? 先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間和全名。 ? 醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。 ? 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求 ? 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ? （二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日 4次（在體溫正常情況下），連測三天。 ? （ 2）“體重”記錄患者實測體重，以“ kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 （方式與出入量記錄相同）。將統(tǒng)計后的數(shù)值錄入到體溫單上（帶 ml)攝入量和出水量欄，大小便欄就不用記錄了。 “總?cè)肓俊⒖偝隽俊睓诘臅鴮懸?guī)范： ? （ 1）記錄患者前一日 24小時的總?cè)肓?/出量，以“ ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。例如 :收縮壓 120mmHg、舒張壓 80mmHg，記為“ 120/80”，不要帶單位。 ? （ 2） .無大便記“ 0”；人工肛門、大便失禁者以“ ※ ”表示；灌腸以 “ E”表示。 ?② 脈搏短絀 時： ?錄入同時間測量的脈搏和心率 ?相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用 紅線 相連。 24小時以內(nèi)者，前后體溫相連。 ? 加測體溫 的錄入：可按測體溫的時間錄入，生成體溫單。時間記錄精確到 “分”，要 與醫(yī)師記錄一致 ，用中文書寫，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯?dāng)?shù)字。 ? 體溫單電子錄入：只要錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，自動生成體溫單； ? 電子體溫單整體錄入，省時省力； ? 異常體溫提醒： 在其他選項，輸入最近 3天內(nèi)℃ 以上，點擊查詢，即可自動搜索出異常體溫；但不能搜索出正常范圍內(nèi)的體溫，不能作為挑體溫的依據(jù)。 ? 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名 。 數(shù)字、時間、姓名 禁止修改。 護(hù)理文書書寫原則 ? 客觀 就是將病人所患疾病實實在在的反映出來 ? 真實 是把對病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語 描述，真實記錄， 杜絕偽造記錄！！ ? 準(zhǔn)確 指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴 ? 及時 護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性。 ? 了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點。 《 醫(yī)療 事故 處理條例 》 ［ 10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料， 是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料 。 護(hù) 理 文 書 書寫規(guī)范 王進(jìn)菊 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 ? 護(hù)患雙方 合法權(quán)益。 ? 、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù) 。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。但護(hù)理級別應(yīng)用漢字，如二級護(hù)理。 護(hù)理文書書寫內(nèi)容包括 ? 體溫單 ? 醫(yī)囑單（長期、臨時） ? 護(hù)理記錄單（重癥護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單）、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單 ? 轉(zhuǎn)科病人交接記錄本 ? 護(hù)理評估單、患者入院告知書、風(fēng)險評估單 ? 護(hù)士交班本 ? 健康教育實施單 ? 輸液卡、翻身卡、吸氧卡 ? 產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單 ?體溫單書寫內(nèi)容及要求 ? 體溫單 書寫內(nèi)容包括： ?患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入 /出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。