【正文】 理不良事件報告單上報科護士長和護理部。如 “患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。 （ 4）拔尿管者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。 ? 軀體移動障礙的患者要記錄協(xié)助翻身叩背，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 ?（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識粘貼在手術(shù)護理記錄單背面。 ? （八）各項記錄由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。強調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。 產(chǎn)后 ： 書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o理特點。 ? 簡明扼要、重點突出、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。提高患者的依從性。輸液過程中還需加強巡視。 ? 執(zhí)行單是 執(zhí)行用藥的法律依據(jù)。 健康宣教單書寫規(guī)范要求 ? 護士應(yīng)針對健康宣教單內(nèi)容對患者（家屬）做健康宣教，旨在幫助患者（家屬）了解患者病情及護理重點內(nèi)容，做好患者住院期間或術(shù)前、術(shù)后的解釋、教育工作。 ? 交班報告盡量簡化，詳情以護理記錄單為主。 準(zhǔn)備手術(shù)患者 書寫術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。 如： 1床，張三，腦梗塞， 10： 00出院 ? 轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處 ；轉(zhuǎn)入者要寫幾時由 XX科轉(zhuǎn)入。 ?（七） 手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。 手術(shù)護理記錄單 ? 手術(shù)護理記錄單的書寫 ?（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護理、器械敷料清點等項填寫齊全、規(guī)范，不漏項。（最容易引起醫(yī)療糾紛） ? 病情及治療一欄應(yīng)簡明扼要，重點突出，必須能體現(xiàn)出病情。如二級護理 → 一級護理；病?；颊咭挥[表 插紅條 。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。 ? 24h，與醫(yī)療廢物回收人員交接登記。（成人 60—80滴 /分，小兒 2040滴 /分，失血性休克者需快速滴注）。出入水量規(guī)范記錄。 ? 需醫(yī)生操作的醫(yī)囑應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名，如 換藥、胸腹腔穿刺、康復(fù)治療項目等；但我院暫時無法實施。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一起，均在搶救車內(nèi)；搶救用藥登記本一定要讓搶救醫(yī)師簽名！ 電子臨時醫(yī)囑單存在問題 ? 執(zhí)行時間和開醫(yī)囑的時間相差太長，有的甚至相差 2小時以上或更長；規(guī)范執(zhí)行在 15分鐘以內(nèi)！（ 注意： 并不是所有的臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間均在 15分鐘以內(nèi)，如皮試，檢驗等） ? 醫(yī)生站和護士站系統(tǒng)時間不一致，出現(xiàn)護士執(zhí)行時間早于開醫(yī)囑時間； ? 醫(yī)囑一旦開具，護士確認(rèn)執(zhí)行后無法撤銷。 ?長期醫(yī)囑： ? 指醫(yī)囑有效時間在 24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。 ? （四） 重癥患者、新生兒 日測體溫至少四次。 “身高、體重”欄的書寫規(guī)范： ? （ 1）“身高”記錄患者實測身高，以“ cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字 （一般只記錄入院一次） 。 ? （ 2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。 為避免遺漏，操作者及時錄入到體溫單上。 ? “脈搏或心率” 的記錄： ?將每次測得的脈搏或心率，錄入到體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)。 ? 體溫單的入院時間要和入院評估單、醫(yī)師記錄一致。 ? 護士長定期要對護理文書進行審閱，用紅色筆修改和簽名。 護理文書書寫的基本要求 ? 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語； ? 護理文書書寫應(yīng)當(dāng) 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確； ? 書寫過程中如出現(xiàn) 錯字 時，應(yīng)當(dāng)用同色筆 雙橫線劃在錯字上，正確書寫，每頁修改不得超過三處。 現(xiàn)狀 要求歸入病歷的護理文書 ? 體溫單 ? 醫(yī)囑單 ? 護理評估單、 ? 患者入院告知書 ? 健康宣教單 ? 護理記錄單 ? 手術(shù)護理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單 ? 風(fēng)險評估單 ? 產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單 規(guī)范護理文書書寫的重要性 ? 、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有 80%輸在病歷記錄上。 ? ，促進護理學(xué)科的發(fā)展。 ? 記錄日期統(tǒng)一采用 公歷制 ，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用 24小時計時制。 ? 每周需測錄 1次體重； ? 有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱， 2種以上藥物過敏者填 多種藥物；皮試過敏也要在相應(yīng)日期藥物過敏欄填寫藥物名稱，并在床尾懸掛警示標(biāo)示！ ? 手術(shù)后日數(shù) ”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù) ? 手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第 1天；在上注釋欄選擇 “手術(shù)或分娩”；電子體溫單不會自動記錄術(shù)后日期，需手動錄入，直至 14日。 ? ③ ≦ 35℃ 為 體溫不升， 體溫不升時 ， 在下注釋欄錄入 “ 不升 ”，前后體溫不相連！ ? ④體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)給予復(fù)測，必要時守在病人身邊測量。 ? ③ 當(dāng)脈搏與體溫重疊時，藍(lán)“ ”表示體示溫， 紅“ ○ ” 畫于其外 ,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用 紅線 相連。 ? （ 2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后 每周 至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。系統(tǒng)只會統(tǒng)計記錄在出入水量欄的數(shù)值。新入院時測量一次，不能測量者記錄“平車”或“輪椅”；以后 每周 測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。護士須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。 ? 搶救時醫(yī)囑執(zhí)行 ? 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。