【正文】 體溫單（40～42℃）之間的相應(yīng)格內(nèi)用（紅色筆）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上（A）。（√）（病危）患者護理記錄,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、(護理措施)和(效果)等。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護士填寫為主。:用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。尿失禁和留置尿管用“*”表示。,陽性用紅筆寫“+”表示。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸人病歷。①常用口服藥。三、書寫要求、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。,巡回護土將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容? 同首次護理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。日間小結(jié)、24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識（4）病情觀察情況、護理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。（2）單位：毫升（ml）。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。長期住院的二級患者每四周記錄一次。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。1在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結(jié)果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。1護士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。一、記錄頻次：護理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊?、特級護理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。（3）單位：次/日。（2）單位：毫升（ml）。3．呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（3）℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（九）壓瘡風(fēng)險評估表壓瘡風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護士完成。護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及二、三級護理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各?？朴刑厥庖笳撸挥凶詺A向的患者；有行為異常、精神障礙者。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。二、護理文書內(nèi)容及要求護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護理的頻次、效果。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。同時將包外標(biāo)識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。記錄時間采用24小時制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。護理文書均可以采用表格式。（√），連續(xù)填寫14天。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。（）。（）≥2℃，或突然下降≥2℃都要進行復(fù)試。病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每4小時至少記錄1次（），護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容, 需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。，以（）表示，大便失禁以（）表示，人工肛門用（）表示。第一篇：護理文書書寫試題護理是主要學(xué)習(xí)相關(guān)的人文社會科學(xué)知識和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、預(yù)防保健的基本理論知識，受到護理學(xué)的基本理論、基本知識和臨床護理技能的基本訓(xùn)練。（）℃ 時給予物理降溫，30分鐘后測量的體溫用（）表示。，采用24小時制記錄，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，用藍黑墨水占4格劃兩條橫線，分別注明“12小時總結(jié)”或“24小時總結(jié)”。（）、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重（病危）當(dāng)日手術(shù)、病情變化、次日手術(shù)及特殊治療。（）“+”表示，對光反射遲鈍用“+”表示。：指有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st.）