【正文】 單位為“ g”，水樣大便或便血的單位用“ ml”。 （ 7）瞳孔： 觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)。 “護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明 （ 1）時(shí)間：記錄方式為“ 月 日” ，時(shí)間精確到分鐘。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?1次，病重患者至少每日記錄一次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。 （ 6）對(duì)于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。 （ 9）醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右 下角用紅墨水筆簽全名。 （ 2）“護(hù)士簽名”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)行負(fù)責(zé)。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如：“ 1600” ml。 ③單位：次 /日。心率用紅“○”表示 ,兩次心率之間也用紅直線相連。 ②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“ ”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。舉例如下： 羅馬字： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 日期 20230203 4 5 6 7 8 9 住院天數(shù) 1 2 3 4 5 6 6 書后天數(shù) 7 Ⅱ / 8 1/ 9 2/ 10 3/11 Ⅲ /12 1/13 時(shí)間 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 手術(shù) 手術(shù) 包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫單分為眉欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、 特殊項(xiàng)目欄。 （七）因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間 ) （八）各種護(hù)理記錄均須填寫齊全，內(nèi)容完整。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室護(hù)理工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。護(hù)理文書書寫規(guī)范 ? 根據(jù)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號(hào)） 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政 〔 2023〕 7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交班制度，保證患者安全。 （二）使用藍(lán)黑墨水筆或黑藍(lán)碳素筆書寫（有特殊要求時(shí)除外） （三）由注冊(cè)護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文書需經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。文中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。 一、體溫單 體溫單用以記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。 （ 3）手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫 14天，若在 14天內(nèi)進(jìn)行第 2次手術(shù)，則將第 1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 “死亡于 ⅹ 時(shí) ⅹ 分”的方式表述。 ⑵脈搏 ①脈搏以紅“●”表示，每小格為 2次／分 ,相鄰的脈搏以紅線相連。 ②特殊情況：患者未解大便以“ 0”表示；清潔灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 1/E表示清潔灌腸后大便一次； 0/E表示清潔灌腸后未大便； 1,1/E表示清潔灌腸前又一次大便，清潔灌腸后又有 1次大便；“ ※ ” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。 ③單位：毫米汞柱（ mmHg） （ 6）出、入量 ①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日 24小時(shí)總出、入量 記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔 24小時(shí)填寫一次。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在 24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。 （ 1）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（ +）”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素藍(lán)黑墨水筆記錄為“ （ —）”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明作批示的時(shí)間應(yīng)做好雙登雙簽字 ； 藥療班 /操作者。 （ 5）無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。 基本要求 （ 1）記錄的頻次遵醫(yī)囑或使病情需要決定 。 （ 5）危重、大手術(shù)患者，在潛在壓瘡、診斷為明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理查房后，有責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄 于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)，重點(diǎn)記錄查房者辯證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的知道情況。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜 狀態(tài)”。 單位為：毫升（ ml） ②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種應(yīng)流量，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。 正常 “固定、通暢” 、異?！盎?、堵塞等” （ 11）病情觀察、護(hù)理措施及效果 簡(jiǎn)要客觀 記錄護(hù)士觀察患者病情的情況 ，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辯證護(hù)理措施。 ⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目 如吸痰、口腔護(hù)理等以“ √”表示。執(zhí)行 24小時(shí)制書寫交班報(bào)告；不得涂改、書寫者簽全名 。還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如：防止可能發(fā)生的變化等。一級(jí)護(hù)理患者交三個(gè)班。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 10:26:00 PM ? 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/1 ? 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 2023/4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1知人者智，自知者明。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 4月 1日星期六 2023/4/12023/4/12023/4/1 ? 1比不了得就不比，得不到的就不要。 特殊情況下交班報(bào)告書寫原則 ？ ?（ 1）患者急診入院（如肢體離斷傷、腦外傷等）直接進(jìn)入手術(shù)室，原則上也按入院手術(shù)、回病房的順序填寫，體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病人回病房后測(cè)量、填寫。 （ 12）若同一患者在本班內(nèi)有兩項(xiàng) 或兩項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫； （ 13）續(xù)頁(yè)書寫時(shí)應(yīng)在前頁(yè)日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁(yè)”并在續(xù)頁(yè)上填寫日期；或在右下角 3… 頁(yè)碼。交班報(bào)告，交完每位患者后應(yīng)空 12格 ，每頁(yè)交班者應(yīng)簽 全名。紅色墨水筆書寫病員狀態(tài)（在病員姓名下方用紅筆書寫：新入、手術(shù)、病危、病重；診斷；晚、夜班交班內(nèi)容等） （ 3）書寫要求等同于歸檔醫(yī)療文件。記錄時(shí)在“滴藥”、“換 藥”、“更換內(nèi)套管”相應(yīng)欄內(nèi)以“ √”表示。 （ 13）對(duì)于病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“危重患者監(jiān)護(hù)記錄單”。 （ 9）皮膚情況 根據(jù)患者實(shí)際情況可以選擇未皮膚完好 、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度 、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)際情況等 。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“ =”表示，如○ = ○ ；表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“ ＞”或“＜”表示，如○＞○表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。 （ 3）脈搏：?jiǎn)挝粸? “次 /分” ,直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)的數(shù)值，不需填寫單位。 （ 3）記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔、避免套話。 （三）在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。 ?（ 5）要求立即執(zhí)行的“醫(yī)囑，需要在 15