【正文】 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ? 根據(jù)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號(hào)） 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 和 《 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政 〔 2023〕 7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交班制度，保證患者安全。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危、重患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。（五種護(hù)理文書(shū)）現(xiàn)將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求規(guī)定如下： 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中形成的文字、符號(hào) 、圖形等資料的總和。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文件。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書(shū)管理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。各科護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)第一責(zé)任人 。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求 （一）書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。 （二）使用藍(lán)黑墨水筆或黑藍(lán)碳素筆書(shū)寫(xiě)（有特殊要求時(shí)除外） （三）由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)需經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室護(hù)理工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。 （四）書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě) 不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 （五）按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)者必須簽全名。各種記錄表格的眉欄包括姓名、科室 、 床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼（設(shè)計(jì)于表格底部居中）均應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得漏寫(xiě) 。 （六） 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病 名稱(chēng)等 可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫(xiě)日期，日啟用 公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間， 24小時(shí)制記錄。文中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。 （七）因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間 ) （八）各種護(hù)理記錄均須填寫(xiě)齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施情況和效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說(shuō)明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。 （九）為使護(hù)理書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管護(hù)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反應(yīng)病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。做到“誰(shuí)實(shí)施、誰(shuí)記錄、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。 （十）所有護(hù)理文件記錄，要求書(shū)寫(xiě)時(shí)間必須具體到分鐘。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范 根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書(shū)均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)時(shí)間。護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)單及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入 /出院、護(hù)理評(píng)估單。 一、體溫單 體溫單用以記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫(xiě)應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為眉欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、 特殊項(xiàng)目欄。填寫(xiě)內(nèi)容及要求如下： 眉欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑墨水或藍(lán)黑碳素水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字如特殊說(shuō)明外均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫(xiě)計(jì)量單位。 眉欄項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。 一般項(xiàng)目包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。 （ 1）日期 住院日期首頁(yè)第 1頁(yè)及跨年度第 1日需填寫(xiě)：年 月 日（如： 20230326）。每頁(yè)體溫單的第 1日及跨月的第 1日需填寫(xiě) 月 日（ 0326），其余只填寫(xiě)日期。 （ 2）住院天數(shù)自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。 （ 3）手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě) 14天，若在 14天內(nèi)進(jìn)行第 2次手術(shù)，則將第 1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。舉例如下： 羅馬字： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 日期 20230203 4 5 6 7 8 9 住院天數(shù) 1 2 3 4 5 6 6 書(shū)后天數(shù) 7 Ⅱ / 8 1/ 9 2/ 10 3/11 Ⅲ /12 1/13 時(shí)間 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 手術(shù) 手術(shù) 包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏均可用黑色打印。 7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。 (1) 體溫 ① 40℃ 42℃ 之間的內(nèi)容記錄：使用專(zhuān)用印章或紅筆在 40℃ 42℃ 之間縱向填寫(xiě)“入院 ”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，按 24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間有轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě) . 兒童、新生兒文書(shū)書(shū)寫(xiě) ? 一般成人年齡寫(xiě)“歲”，兒童年齡若小于歲則記錄 /12，（如 3個(gè)月記錄為 3/12）大于 1歲的記錄（如 1歲 5個(gè)月記錄為 1 5/12）新生兒：小于 24小時(shí)則以小時(shí)為單位，大于 24小時(shí)一天為單位。 “死亡于 ⅹ 時(shí) ⅹ 分”的方式表述。 ②口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“ ”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。 ③每小格為 ，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單 35℃ 42 ℃ 之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 ④體溫不升時(shí)可將 “不升” 二字寫(xiě)在 35 ℃ 線 以下每字占一格 . ⑤ 患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)得體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)?；颊呔芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。 ⑥ 物理降溫 30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。 ⑵脈搏 ①脈搏以紅“●”表示，每小格為 2次／分 ,相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“○”表示 ,兩次心率之間也用紅直線相連。 ②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“ ”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn) ③ 脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率（心尖搏動(dòng)），紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。 （ 3）呼吸 ①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水筆或碳素藍(lán)黑水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) ②如每日記錄呼吸 2次以上，則在呼吸欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。 ③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R表示，記錄方法同上。 特殊項(xiàng)目欄 包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過(guò)敏史等需要觀察和記錄記錄的內(nèi)容。 ⑴大便 ①記錄頻次：將前一日 24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)每隔 24小時(shí)填寫(xiě)一次。 ②特殊情況：患者未解大便以“ 0”表示；清潔灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 1/E表示清潔灌腸后大便一次； 0/E表示清潔灌腸后未大便； 1,1/E表示清潔灌腸前又一次大便，清潔灌腸后又有 1次大便；“ ※ ” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。 ③單位：次 /日。 （ 2）小便： 已解小便 ： 未解用“ 0”表示，失禁用“ ※ ”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“ +”表示，若需記錄小便量時(shí)用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ ml”. (3)體重 ①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄一次。 ②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重欄內(nèi)科填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床” ③ 單位：公斤（ kg）。 （ 4）身高 ① 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，如因病情不能測(cè)量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫(xiě)“平車(chē)”。