【正文】 ， 已實(shí)施手術(shù) ， 手術(shù)后診斷 ， 巡回護(hù)士簽名 ， 日 期 ， 五、 護(hù)理記錄 適用范圍、記錄形式及內(nèi)容 （ 1）適用范圍 適用于所有病重、病危患者、以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者， （ 2）以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄 （ 3）內(nèi)容 包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào) 、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、檢測的項(xiàng)目， 以及采取的治療和護(hù)理措施。依日期順序記錄。 （ 4） 呼吸 ：單位為 “次 /分” ,直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測的數(shù)值，不需填寫單位。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“○ ”表示。 （ 10）管道情況 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、 導(dǎo)尿管、引流管等。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ① spo2 (血氧飽和度）的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為 “ %”。 新疆兵團(tuán)奎屯中醫(yī)院 表 格 式 護(hù) 理 記 錄 單（一） 姓 名： 年 齡： 性 別： 科 室： 床 號(hào)： 住 院 號(hào)： 備注：導(dǎo)管編號(hào)： 1靜脈置管：（ A靜脈留置針： B深靜脈置管） 2供氧管：（ A鼻塞： B面罩： C呼吸機(jī)） 3胃管 4導(dǎo)尿管 5鎮(zhèn)痛泵（ A硬膜外： B靜脈） 6胸腔引流： 7腹腔引流：8傷口引流： 9膀胱造瘺： 第 頁 入院時(shí)間： 入院方式：步入□ 扶入□ 輪椅□ 平車□ 通知醫(yī)生時(shí)間： 處置醫(yī)生姓名 入院診斷： Braden壓瘡評(píng)分： Morse跌倒評(píng)分： 過敏史： 日期 時(shí)間 護(hù)理級(jí)別 意識(shí) 體溫 ℃ 脈 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 壓 MmHg 血氧飽和度 % 活動(dòng)情況 飲食 皮膚情況 切口觀察 管路護(hù)理 出 入 量 病情觀察 及措施 簽名 切口敷料情況 切口疼痛 供氧管 升/分 導(dǎo)尿管 入量 (ml) 出量 (ml) 名 稱 量 尿 便 引流量 新疆兵團(tuán)奎屯中醫(yī)院 表 格 式 護(hù) 理 記 錄 單（二） 姓 名： 年 齡： 性 別： 科 室： 床 號(hào)： 住 院 號(hào)： 備注：導(dǎo)管編號(hào)： 1靜脈置管：（ A靜脈留置針： B深靜脈置管） 2供氧管：（ A鼻塞： B面罩： C呼吸機(jī)） 3胃管 4導(dǎo)尿管 5鎮(zhèn)痛泵（ A硬膜外： B靜脈） 6胸腔引 7腹腔引流： 8傷口引流： 9膀胱造瘺： 第 頁 日期 時(shí)間 護(hù)理級(jí)別 意識(shí) 體溫 ℃ 脈 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 壓 MmHg 血氧飽和度 % 活動(dòng)情況 飲食 皮膚情況 切口觀察 管路護(hù)理 出 入 量 病情觀察 及措施 簽 名 切口敷料情況 切口疼痛 供氧管 升/分 入量 (ml) 出量 (ml) 名稱 量 尿 便 引流量 六、科室護(hù)理交班報(bào)告 科室護(hù)理交班報(bào)告是值班護(hù)理對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。 （ 4）先寫離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。 （ 8）已手術(shù)的病人須報(bào)告用何種麻醉， 施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過 ，清醒時(shí)間，回病室后情況，如血壓的變化 ，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。 特殊情況下交班報(bào)告書寫原則 （ 1）患者急診入院（如肢體離斷傷、腦外傷等）直接進(jìn)入手術(shù)室，原則上也按入院手術(shù)、回病房的順序填寫，體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病人回病房后測量、填寫。 ?（ 2）測體溫、脈搏、呼吸、血壓時(shí)病人臨時(shí)外出，回病房后一定補(bǔ)測、繪制在補(bǔ)測時(shí)間內(nèi)，病人擅自外出屬于管理不善。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 2023年 4月 1日星期六 2023/4/12023/4/12023/4/1 ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 4月 1日星期六 2023/4/12023/4/12023/4/1 ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/1 ? 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 思考題： 什么是護(hù)理文書？ 2 、護(hù)理文書包括哪內(nèi)容？ 特殊情況下交班報(bào)告書寫原則 ？ 什么是護(hù)理文書？ ? 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中形成的文字、符號(hào) 、圖形等資料的總和。 （ 9）危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng) ； 病危、病重患者一直要交班交到停病危、病重為止。 （ 5）新進(jìn)入病區(qū)的病員；并寫明患者入院步態(tài)、（新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩）注明由何科或何院轉(zhuǎn)來及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的時(shí)間等；如： 呼吸、血壓情況；再交主要病情，治療及護(hù)理情況。 實(shí)行 APN排班時(shí)則分別在 A、 P、N班下班前完成。 ③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“ mmol/L”. ④ 呼吸末 co2以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“ mmHg”。 有異常用（ ）表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。因故停止或更 換 液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“ ”（如 100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。 （ 6）醫(yī)師根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 （ 4）突出護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施