【正文】 采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。護士長對護理記錄的質(zhì)量控制護士長有指導、管理責任。如：腦外傷病人瞳孔觀察，你觀察的是雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)是3毫米，對光反應不靈敏。護理文件應妥善保存。留置尿管患者如拔出尿管后要說明患者排尿情況。七、病案保存出院病例由科室質(zhì)控護士及護士長審閱后與醫(yī)療病歷一同歸入病案室，入病案室后不可修改。醫(yī)囑中藥物皮試陽性、手術(shù)護理記錄單中藥物過敏用紅括號紅墨水筆表示（+），陰性用藍括號藍墨水筆表示（）。：（1）.一般護理記錄：首先標明記錄日期，時間（年—月—日—時），另起一行記錄具體內(nèi)容，首行空兩格，采用敘述的方式描述；如上午九時記錄為9am，下午四時三十分記錄為4pm。如果原則上的錯誤醫(yī)生堅決不改，護理人員可按照【護士條例】第十七條之規(guī)定嚴格執(zhí)行，并在護理記錄上記錄原因及處理辦法。切忌想當然或臆造，特別是沒有做過的，未采取措施的，千萬不能無中生有。，必須向醫(yī)生說明，不管醫(yī)生改過醫(yī)囑與否，都要如實記錄在護理記錄上。，時間用北京時間，計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位：mcmummmlmlkggmgugmmHg，同一內(nèi)容或是項目的書寫標準要統(tǒng)一。頁數(shù)：一般患者記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時，在記錄的最后一行注明‘詳見危重（一般）患者護理記錄，表示結(jié)束，頁數(shù)連續(xù)編排。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原色筆在錯字上劃雙橫線，將正確的寫在上方。例：入院時出現(xiàn)的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，緩解、加重均應記錄。十二、護理文件管理要求各種醫(yī)療、護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。有反應要有動態(tài)的處理和觀察，有效果評價。如：（1）體溫單中已經(jīng)繪制了體溫，但護理記錄單卻記錄病人請假外出。第二篇：中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范護理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應嚴肅對待，、真實、準確、及時、完整，保持動態(tài)連續(xù)性。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護士應在護理記錄單上記錄。 當脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。 血壓用藍筆填寫，采用分數(shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。 其他欄應根據(jù)需要用藍筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項目。 重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護士核對后簽名。 護士操作完畢后將治療單及時粘貼于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、生命體征等病情記錄、護理措施和效果、護士簽名等。手術(shù)患者海應重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。 手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應在手術(shù)結(jié)束后及時完成。 器械護士、巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名。(四)護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如在6天中遇到新的或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“—”表示。，病情變化隨時記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴密觀察病情的病人。手術(shù)當天應重點記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。4．體腔關(guān)閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（二）書寫順序1．填寫眉欄各項 病區(qū)、日期、原有病員數(shù)，新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù)，現(xiàn)有病員數(shù)，無入院者寫0，不能寫“／”。對于預備手術(shù)病人應寫明術(shù)前準備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準備、胃腸道準備、各種藥物試驗和術(shù)前用藥。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。③個別護士工作責任心不強。，提高護理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關(guān)系，使護士充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護理糾紛時保護自己的重要法律依據(jù)，不定期抽查依此質(zhì)量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質(zhì)量方面。，要求表述準確，語句通順，標點正確。二、書寫時間及頻次要求、自理能力評估單、跌倒墜床評估單、壓瘡評估單、疼痛評估單，患者入院后2小時內(nèi)完成，遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內(nèi)完成。生命體征至少每4小時測量并記錄1次。：入院宣教告知書、預防住院患者跌倒及墜床宣教指導同意書、預防住院患者發(fā)生壓瘡宣教指導同意書、預防住院患者導管脫落宣教指導同意書、應用保護性約束具知情同意書、預防住院患者深靜脈血栓宣教指導同意書等。③依據(jù)評估結(jié)果在選項內(nèi)容前“□”打“√”；在相應空格內(nèi)記錄相應數(shù)字；通過下拉菜單進行選項。：皮膚（異常時要具體描述部位、程度、大?。?。 l 壓瘡風險評估，在2小時內(nèi)完成，首次評估后將分值體現(xiàn)在入院評估單中。：0分為無危險，1分為低度危險，24分為中度危險，58分為高危，≥9分極高危，使之了解盡早活動的必要性，取得患者及家屬的配合。評估的主要內(nèi)容：導管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長度、導管周圍情況及引流情況。、置入深度及引流液量項直接填寫數(shù)值，余各項根據(jù)表下相應代碼填寫，如：導管周圍清潔干燥可在導管周圍相應的時間欄內(nèi)填寫“1”即可。，在相應的“□”內(nèi)打“√”，并將評估的時間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫在相應的表格內(nèi)。 ，應詳細注明藥名、劑量。（八）護理計劃。（九）健康教育實施單、檢查、治療等需要進行個性化的健康教育。②備注欄內(nèi)由原科室護士填寫帶藥等內(nèi)容。⑥血制品項按要求填寫。③若術(shù)后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。使用呼吸機輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標識，在“呼吸數(shù)”相對的相應時間縱列內(nèi)上下錯開顯示“R”，不寫次數(shù)。⑨新入院病人根據(jù)入院時間在入院時、6：00、10:00、14：00、18：00需測體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應時間內(nèi)；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日14:00測試一次；擇期手術(shù)術(shù)前晚18:00加試1次，術(shù)晨6點加試1次；手術(shù)后3天每日常規(guī)連測兩次（6:00、14:00）；體溫≥℃患者，每日測生命體征4次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。d需記錄排便量時，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。④產(chǎn)婦應書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時記錄，記錄病情變化時的癥狀、采取的治療、護理措施及效果，突出?？铺攸c。，在記錄的最后一行應說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重/一般患者護理記錄”（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護理記錄）。⑤手術(shù)當日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時間、意識狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。：①項目欄內(nèi)記錄出量名稱。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。②如果手術(shù)中需增加器械或敷料時，可在“術(shù)中增加”欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，在關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢欄目內(nèi)填寫“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”的總和。麻醉實施前項目內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。(ASA 分級)由麻醉醫(yī)生在麻醉實施前對患者進行評估打分簽名。①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。在每一頁的第一日應填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或開始時應填寫月或年。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明?外出?字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。（十）?身高、體重?欄1.?身高?記錄患者實測身高，以?cm?為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。（二）住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測三天。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。第十五條 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項填寫齊全，使用醫(yī)學術(shù)語；有選項內(nèi)容在小方格內(nèi)打?√?。?記錄時間?填寫記錄完成的時間，與入院時間同年、月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應加記年、月、日。：入院/轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當天給予的主要治療、護理（包括護理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。第二十條 ?重癥護理記錄單?書寫（一）?重癥護理記錄單?適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。（四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過2小時。（二）記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。、術(shù)前準備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后應記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復、心理狀態(tài)等內(nèi)容。（二）各種記錄內(nèi)容和時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。2.?入院時間?應與體溫單記錄的時間一致。補記時，?日期?、?時間?欄內(nèi)要有補記的日期、時間，?醫(yī)囑?欄內(nèi)要有?補記醫(yī)囑?的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在?日期?、?時間?和?醫(yī)囑?欄內(nèi)，?執(zhí)行時間?要填寫實際執(zhí)行時間，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標注?取消?字樣并要有開具者的簽名。（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。2.?體重?記錄患者實測體重，以?kg?為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。總?cè)肓?出量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫。（六）?大便次數(shù)?欄，于當日下午測量體溫時詢問，并記入當日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯數(shù)字表示。①脈搏以紅點?●?表示，心率以紅圈?○?表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。①口腔溫度以藍點?●?表示；腋下溫度以藍叉??表示；直腸溫度以藍圈?○?表示。手術(shù)（分娩）當日為術(shù)日，填寫?術(shù)日?；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫?1?，依次填寫至?14?日為止。第六條 護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應當簽全名。第五篇：河北省護理文件書寫規(guī)范河北省護理文件書寫規(guī)范第一條 本規(guī)范所指護理文件，指在《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。①病房負責核對醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號，及時更新床號等動態(tài)數(shù)據(jù)。長期醫(yī)囑只能停止。五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定，確認錄入后及時通知護士。：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。，巡回護士將手術(shù)清點記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術(shù)清點記錄單背面。、總結(jié)入量時須按實際入量統(tǒng)計，剩余液量如需轉(zhuǎn)入下一班輸入時，仍要寫清液體及藥物名稱，按實際剩余量記錄。（十五）出入量記錄單、準確、詳細記錄，注明出