【正文】 醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 記錄內(nèi)容包括患者病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等。一般患者3~5天記錄1次，術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。用藍(lán)黑筆填寫（手術(shù)護(hù)理記錄單見(jiàn)附表7）。 手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)核對(duì)后粘于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。 手術(shù)中需交接班時(shí)，對(duì)所用器械、敷料、手術(shù)情況，由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 “其他”欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況。 手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)放于病歷內(nèi)保存。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。護(hù)理文件書寫目的強(qiáng)化護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí),提出整改措施,提高了護(hù)理文件書寫質(zhì)量,消滅因護(hù)理文書缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫(yī)療安全.(一)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。(三)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫可以使用。(五)護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。（一）書寫規(guī)范一 體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩)、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。(三)填寫“手術(shù)(分娩)后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。三次以上手術(shù)以此類推。如“入院于九時(shí)三十分”。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。1．大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。大便失禁或人工肛門則用”米“表示。3．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過(guò)敏、人工冬眠等。2．按測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。高熱病人每日至少測(cè)量6次體溫,體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。4．物理降溫半小時(shí)后,測(cè)量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫?zé)o改變，在原體溫符號(hào)外劃一紅圈；下次測(cè)得的溫度應(yīng)與降溫前的溫度相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“v”表示核實(shí)。7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的溫度相連。(八)脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。3．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。(九)吸曲線的繪制1．呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同十平行線上不連線。3．呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單(一)醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。(二)醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑可由醫(yī)師直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室／當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。(prn醫(yī)囑)：有效時(shí)間在之24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。4．臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。過(guò)期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。(四)藥物過(guò)敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。(五)醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。(一)一般病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。1．記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄23次；病情穩(wěn)定的二、三級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄1—2次。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人的情況，根據(jù)病人病情決定記錄頻次。(二)危重病人護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。、護(hù)理常規(guī)和病情作好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。5．大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2—3天。6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)(日間)出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。四、手術(shù)護(hù)理記錄單(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。(三）記錄要求：，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)自及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。五 交班本書寫要求1．必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上，于交班前書寫。3．姓名下寫診斷；凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項(xiàng)下以紅筆注明；每個(gè)病人的報(bào)告之間空一行。2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫明原因、去向及離開(kāi)的時(shí)間）死亡（簡(jiǎn)要交待病情變化，搶救經(jīng)過(guò)及呼吸心跳停止時(shí)間）。4．本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。6．頁(yè)數(shù)、簽名。2．手術(shù)病人應(yīng)報(bào)告 手術(shù)名稱，麻醉情況，術(shù)中經(jīng)過(guò)，回病室及清醒時(shí)間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質(zhì)及量，傷口敷料有無(wú)滲血、脫落，有無(wú)排尿排氣，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況，效果及注意事項(xiàng)。3．產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告 胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，常見(jiàn)缺陷表現(xiàn)為護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符。護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過(guò)程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。常見(jiàn)缺陷有：，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。，沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無(wú)個(gè)體差異，記錄沒(méi)有針對(duì)性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。對(duì)于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來(lái)，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過(guò)程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒(méi)有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。、注射執(zhí)行觀察記錄單常見(jiàn)缺陷有：靜脈輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不符，護(hù)士簽字潦草，缺項(xiàng)。記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象[2]。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理中，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，故記錄不能客觀地反映患者的情況。我國(guó)的護(hù)理教育長(zhǎng)期以來(lái)以中專教育為主，特別是近年來(lái)，護(hù)士的來(lái)源以職業(yè)中專畢業(yè)者居多，護(hù)士的語(yǔ)言表達(dá)能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿足臨床護(hù)理的服務(wù)需求，對(duì)病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫(yī)囑治療而無(wú)健康教育內(nèi)容，記錄缺乏?？铺攸c(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。一直以來(lái)，護(hù)士的從屬地位使人們認(rèn)為護(hù)士只會(huì)聽(tīng)醫(yī)生的醫(yī)囑，只會(huì)打針、輸液，病情不應(yīng)該對(duì)護(hù)士講述，這些致使護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中也存在一些困難。.，提高整體素質(zhì)鼓勵(lì)護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作。護(hù)士不但要嚴(yán)格遵守而且要認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)一切護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程,為患者提供一流的護(hù)理服務(wù),重視對(duì)患者進(jìn)行健康教育及有效溝通,同時(shí)也要及時(shí)、完整、認(rèn)真地完成一切護(hù)理記錄，使護(hù)理文書記錄能夠達(dá)到規(guī)范化、證據(jù)化，使之成為重要的法律依據(jù)，從而達(dá)到自我保護(hù)的目的。在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。，加強(qiáng)與患者的溝通，了解并切實(shí)解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)，對(duì)作好護(hù)理記錄都有非常重要的作用。通過(guò)采取提高護(hù)士整體素質(zhì)、強(qiáng)化護(hù)士法制觀念、提高護(hù)士書寫的基本功、加強(qiáng)護(hù)患溝通、提高患者對(duì)護(hù)士的信任度、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的控制與管理等對(duì)策后，護(hù)理文書書寫質(zhì)量將得到大幅度提高。，由質(zhì)檢人員每日對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查；護(hù)理文件環(huán)節(jié)質(zhì)量由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核，由科護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。，避免重復(fù)書寫（評(píng)估單有的內(nèi)容不在記錄中體現(xiàn)）。（護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)審查、修改，護(hù)理組長(zhǎng)僅對(duì)當(dāng)天的內(nèi)容具有修改的權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)則在病歷歸檔前具有修改權(quán)。、各種相應(yīng)告知宣教等在本班內(nèi)完成。、檢查、治療等需要進(jìn)行個(gè)性化的健康教育并填好健康教育實(shí)施記錄單。術(shù)后回房即刻評(píng)估并在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。、特級(jí)護(hù)理、病重患者病情評(píng)估至少每2小時(shí)記錄1次。、一級(jí)護(hù)理患者術(shù)后連續(xù)3天每班記錄。其余患者根據(jù)醫(yī)囑、病情變化應(yīng)及時(shí)客觀記錄，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。三、護(hù)理文件種類：入院護(hù)理評(píng)估單、自理能力評(píng)估單、跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單、疼痛評(píng)估單、壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單、深靜脈血栓評(píng)估單、術(shù)前評(píng)估單、術(shù)后評(píng)估單、介入術(shù)前評(píng)估單、介入術(shù)后評(píng)估單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等。具體有一般/重癥護(hù)理記錄單、危重癥患者病情評(píng)估護(hù)理記錄單、出入量記錄單、血壓記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單、轉(zhuǎn)交接記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、手術(shù)安全核查表、健康教育實(shí)施記錄單等。 四、各種記錄具體書寫要求（一）入院評(píng)估單。、真實(shí)、正確，無(wú)漏項(xiàng)。組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)審核后簽名、轉(zhuǎn)入患者的需填寫入院評(píng)估單，將評(píng)估次數(shù)填寫在評(píng)估次數(shù)欄內(nèi)。②其他選項(xiàng)通過(guò)詢問(wèn)、觀察、測(cè)量逐項(xiàng)評(píng)估。④需要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的空格內(nèi)。、手術(shù)史、過(guò)敏史，此欄項(xiàng)目主要通過(guò)與病人或家屬交流獲得，如患者既往有多種疾病，需依次填寫在不同的空欄內(nèi)。有過(guò)敏史者,要在相應(yīng)欄內(nèi)寫明，不包含在藥物及食物內(nèi)的，填寫在其他項(xiàng)。，符合患者實(shí)際情況。、壓瘡、自理能力及疼痛評(píng)估，通過(guò)點(diǎn)擊“》”符號(hào)，進(jìn)入到相應(yīng)的評(píng)估單進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果將自動(dòng)顯示在相應(yīng)的評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單l 跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估《跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表》對(duì)新入院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估（新生兒除外），在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。，責(zé)任護(hù)士須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書且簽名。：①轉(zhuǎn)入患者、病情變化（如手術(shù)后、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變）； ②使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)解血糖等藥物時(shí)；③跌倒后、跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)、臥床患者第一次下床前及時(shí)復(fù)評(píng)；④存在跌倒墜床危險(xiǎn)患者病情穩(wěn)定時(shí)每周一次復(fù)評(píng)；無(wú)危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定患者不需復(fù)評(píng)。：1516分為壓瘡發(fā)生低度危險(xiǎn)（≥70歲，1517分）；評(píng)分1314分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)；BradenScale評(píng)分≤12分為高度危險(xiǎn)。：低度危險(xiǎn)每周1次；中度危險(xiǎn)3天1次；病情危重者和評(píng)分≤12分者每日復(fù)評(píng)。，組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)審核后簽名。首次評(píng)估應(yīng)在本班內(nèi)完成。：低危、中危患者每周復(fù)評(píng)一次，高危及極高?；颊呙刻鞆?fù)評(píng)一次，患者病情變化時(shí)及手術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)評(píng)。院外或轉(zhuǎn)科帶管患者2小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)并填好導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單。≥5分者，須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書且家屬簽名，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施。（三）導(dǎo)管情況評(píng)估表《導(dǎo)管情況評(píng)估表》對(duì)每位患者留置的導(dǎo)管情況進(jìn)行全面評(píng)估。，填寫齊全。各種導(dǎo)管置入、換管、拔管時(shí)要有記錄。引流量單位ml，引流的總量默認(rèn)為24小時(shí)，如不足24小時(shí)，應(yīng)在引流