【正文】 （病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。【填寫說明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。（T），單位為℃。(P)/心率（HR），單位為次/分。（R），單位為次/分。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。，單位為%。，單位為升/分（L/min）。第二篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。住院天數欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內縱行填“手術2”。在40－42℃之間相應時間欄內，用紅筆縱行書寫入院、轉入、出院、死亡、分娩、手術、外出、拒測、請假等。轉入患者由轉入科室書寫“轉入于幾時幾分”。轉床病人，在體溫單床號欄內標記，如8房1床轉3房1床，應標記為“8－－1”。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。(2)手術后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。表示，174。不用與前呼吸相連。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數，從入院第2天開始填寫?！?／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內，從入院第2天開始填寫。出入水量：以ml為單位。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內可填“平車或臥床”。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應在相應日期欄內填寫。以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數字，免記單位。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。簽字必須清晰，易辨認。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。三、護理記錄單按國家衛(wèi)生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。記錄時間應當具體到分鐘。各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。若患者死亡應寫“臨床死亡”。對手術患者，術后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護記錄上一次，有異常及時描記。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據醫(yī)囑要求記錄。轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科目的。護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。1表述準確，語句通順，記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c，并與醫(yī)生一致。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。（4）書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。2010年2月暫定第三篇：護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。護士必須熟練掌握護理文書書寫內容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質量。(二)使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時除外)。實習、試用期護士書寫的護理文書須經本科室注冊護士審閱、修改并簽名。(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼(設置于各表格底部居中)均應認真填寫，不得漏寫。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。(七)因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明(搶救完成時間和補記時間)。應體現(xiàn)患者病情動態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名。做到“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。二、護理文書書寫內容及規(guī)范根據衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內容，縮短書寫時間。(一)體溫單體溫單用于記錄患者生命體征及有關情況，填寫應清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。填寫內容及要求如下：1．楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。3．一般項目欄包括日期、住院天數、手術后天數。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日(如0326)，其余只填寫日期。(3)手術后天數白手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘。②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“O”表示。④體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。患者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。②脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內畫紅點。(3)呼吸①記錄在呼吸欄內?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應欄內上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數記錄在上方。表示，記錄方法同上。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。③單位：次／日。(3)體重①記錄頻次：新入院患者當日即測量并記錄1次，以后根據醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。③單位：公斤(kg)。②單位：厘米(cm)。如為下肢血壓應當標注。③單位：毫米汞柱(mmHg)。首次記錄的出入總量應按實際小時數記錄：如“1600(18小時)”，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質，具體藥名描述不清時，可在相應欄內注明“高敏體質(藥名不詳)”。(9)空格欄可記錄增加的觀察內容和項目，如管路情況等。(二)長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據患者病情需要開立的、按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑。其內容包括醫(yī)囑日期、時間、內容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。(4)需要將醫(yī)囑轉抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內增設“核對者簽名”欄。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。(三)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(3)輸血及血液制品需要兩人核對后