【正文】 寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。常見缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。例如，在對(duì)一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預(yù)防壓瘡，而護(hù)士采取了哪些護(hù)理措施以及如何預(yù)防壓瘡則均無文字記錄。如同為糖尿患者，但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康 教育 也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程。，前后不連貫，甚至矛盾護(hù)理記錄與醫(yī)生病歷記載的分離性缺陷，護(hù)理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內(nèi)記錄“臥床”，護(hù)理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。3討論主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。②護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足。③個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。⑥患者及家屬對(duì)護(hù)士不信任。2對(duì)策，提高護(hù)理記錄質(zhì)量《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，護(hù)士各方面的素質(zhì)迫切需要提高，我科積極鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法制觀念，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立執(zhí)行護(hù)理記錄的正確意識(shí)：護(hù)理記錄既是記錄患者病情及治療護(hù)理措施、為醫(yī)生提供診療方案的文字資料，也是在出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要法律依據(jù)。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說、寫一致。 問題 進(jìn)行 分析，提出解決 方法，并將書寫規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評(píng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書的書寫能力。、責(zé)任組長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，護(hù)理措施是否 科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量方面。護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有 法律 效力，是重要的法律資料。常見缺陷有：，護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為，準(zhǔn)確反映病情變化護(hù)理記錄 內(nèi)容 沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，這一方面造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，另一方面護(hù)理措施實(shí)施后，護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。，沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容千篇一律，無個(gè)體差異，記錄沒有針對(duì)性，不能反應(yīng)出患者的個(gè)體特征。對(duì)于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì)如何注射胰島素，如何配合醫(yī)生用藥，學(xué)會(huì)一些預(yù)防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對(duì)于長(zhǎng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和 體育 運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，但這些在護(hù)理記錄中常常未體現(xiàn)出來，即只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)。對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)象較多。護(hù)理記錄要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一班次患者采取治療和護(hù)理措施后在下一班次出現(xiàn)結(jié)果時(shí)，下一班要準(zhǔn)確記錄患者的反應(yīng)及變化過程，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而多數(shù)護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至矛盾的情況。個(gè)別護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，患者的心理、情緒變化、健康教育等內(nèi)容未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。第二篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定大港中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定基本原則與要求一、基本原則《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求；；，減少醫(yī)療糾紛；、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動(dòng)態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生；體現(xiàn)中醫(yī)特色和辯證施護(hù)。二、書寫要求，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測(cè)。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。在42～40176。（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開記錄。人工肛門、大便失禁者寫“*”。體重：以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測(cè)體重者，首次應(yīng)按實(shí)際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。需每日兩次測(cè)量血壓均記錄在體溫單上，病情危重需隨時(shí)測(cè)量的其他記錄與護(hù)理記錄單上。（1）、口內(nèi)溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“●”。（5）、任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，待肯定無誤后記入，并須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)師，體溫＜35176。橫線之間用藍(lán)筆寫“不升”兩字，曲線斷開不連。脈搏：（1）、脈率以紅點(diǎn)表示。（3）、若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率與脈率之間以藍(lán)筆涂滿。二、醫(yī)囑單（一）凡需改變醫(yī)囑，均需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接電腦錄入，僅于緊急情況下可先做后補(bǔ)，并應(yīng)及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。（四）臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過24小時(shí)的醫(yī)囑）開出后必須盡快執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。（六）每班護(hù)士必須校對(duì)醫(yī)囑，校對(duì)后簽名。（七）醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)。三、病室交班報(bào)告本各班交接班前填寫病室交班報(bào)告并簽名；日班用藍(lán)筆書寫，夜班用紅筆書寫。（二）按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者：減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間）。今日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。四、入院護(hù)理評(píng)估單書寫要求入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。遇急診、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成，入院評(píng)估單要突出中醫(yī)特色。五、危重患者護(hù)理記錄書寫要求危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。1．楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼。與醫(yī)囑時(shí)間一致。3．記錄內(nèi)容：①體溫單位為“℃”。③呼吸的單位為“次/分”。⑤神志記錄為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。⑧出量包括：大便、小便、嘔吐量、咳痰量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄。⑩皮膚記錄可用：完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。5．記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。6．出入量總結(jié)：“日間小結(jié)”為7:0017:00的出入水量，24小時(shí)總出入量為7:00至次日7:00的出入量。8．每次記錄均需簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。濱海新區(qū)大港中醫(yī)醫(yī)院2012年10月第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定基本原則與要求一、基本原則《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件的要求；；，減少醫(yī)療糾紛；、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人病情的動(dòng)態(tài)變化，有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料；、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)水平；，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生；二、書寫要求，具有客觀性、真實(shí)性，不能推測(cè)。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位（米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。床號(hào)若（二）在42～40176。（7）體溫拒試應(yīng)寫“拒試”。呼吸次數(shù)：相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開記錄。人工肛門、大便失禁者寫“*”。尿量：需記錄者由大夜班護(hù)士每日6AM填寫。體重：以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測(cè)體重者，首次應(yīng)按實(shí)際記錄”輪椅或平車”以后此格記錄“臥床”。每日兩次均記錄在體溫單上，每日三次，記錄一次在護(hù)理記錄單上。此格亦可用于記錄急性傳染病的患病日數(shù)或產(chǎn)婦的分娩日數(shù)。（四）體溫：按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)記錄，不得折算。直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”腋下溫度以藍(lán)叉表示“”物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動(dòng)脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連。則于34～35176?；颊咄獬鲆蚬饰礈y(cè)體溫，前后兩次體溫?cái)嚅_不連。心率以紅圈表示。（六）脈搏與體溫重迭于一點(diǎn)時(shí)，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外，若系肛表體溫，先以藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。（二）有關(guān)患者飲食、治療、護(hù)理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。（三）醫(yī)囑一律用藍(lán)黑墨水書寫。長(zhǎng)期醫(yī)囑一般宜在上午10：00—10：30前開出，特殊情況例外。（四）臨時(shí)醫(yī)囑（有效期不超過24小時(shí)的醫(yī)囑）開出后必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時(shí)間，簽全名。（六）各種注射的簡(jiǎn)寫式：皮下注射寫作 IH 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（?。?。每周應(yīng)進(jìn)行總查對(duì)一次。（九）書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文，每日3次寫為tid或3/日，每4小時(shí)1次寫成q4h或1/4小時(shí)，每晚一次寫為qn或1/晚。（一）要完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無入院者寫“O”，不能寫“/”。（二）按床號(hào)順序報(bào)告下列情況的患者：減員：出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交待轉(zhuǎn)出原因及去向）、死亡（應(yīng)扼要交待病情變化及搶救經(jīng)過，呼吸、心跳停止時(shí)間）。今日重點(diǎn)：手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者。入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病危者，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。病情、曾行過何種治療、目前的病情，入院后做何種處理，并交代下班須觀察及注意的事項(xiàng)。危重患者要交代神志、意識(shí)、重要病情變化，所用治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)等。預(yù)手術(shù)，預(yù)檢查、待行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥及準(zhǔn)備情況。首次護(hù)理書寫要求入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。3．有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。5．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。7．表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。二、凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。四、中醫(yī)門（急）診診斷指患者在住院前，由門（急）診