【正文】 ，不得漏寫(xiě) 。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病 名稱(chēng)等 可以使用外文。文中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。應(yīng)體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施情況和效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說(shuō)明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。做到“誰(shuí)實(shí)施、誰(shuí)記錄、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范 根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書(shū)均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，縮短書(shū)寫(xiě)時(shí)間。 一、體溫單 體溫單用以記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫(xiě)應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。填寫(xiě)內(nèi)容及要求如下： 眉欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑墨水或藍(lán)黑碳素水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字如特殊說(shuō)明外均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫(xiě)計(jì)量單位。 一般項(xiàng)目包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。每頁(yè)體溫單的第 1日及跨月的第 1日需填寫(xiě) 月 日（ 0326），其余只填寫(xiě)日期。 （ 3）手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě) 14天，若在 14天內(nèi)進(jìn)行第 2次手術(shù)，則將第 1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。 7歲以下的患兒一般情況下只記錄體溫。除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，按 24小時(shí)制，精確到分鐘。 “死亡于 ⅹ 時(shí) ⅹ 分”的方式表述。 ③每小格為 ，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單 35℃ 42 ℃ 之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連?；颊呔芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。 ⑵脈搏 ①脈搏以紅“●”表示，每小格為 2次／分 ,相鄰的脈搏以紅線相連。 ②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“ ”外以紅圈“○”表示，在肛溫“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn) ③ 脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率（心尖搏動(dòng)），紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。用藍(lán)黑墨水筆或碳素藍(lán)黑水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) ②如每日記錄呼吸 2次以上，則在呼吸欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。 特殊項(xiàng)目欄 包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過(guò)敏史等需要觀察和記錄記錄的內(nèi)容。 ②特殊情況：患者未解大便以“ 0”表示；清潔灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 1/E表示清潔灌腸后大便一次； 0/E表示清潔灌腸后未大便； 1,1/E表示清潔灌腸前又一次大便，清潔灌腸后又有 1次大便；“ ※ ” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。 （ 2）小便： 已解小便 ： 未解用“ 0”表示，失禁用“ ※ ”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“ +”表示，若需記錄小便量時(shí)用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ ml”. (3)體重 ①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日即測(cè)量并記錄一次。 （ 4）身高 ① 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，如因病情不能測(cè)量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫(xiě)“平車(chē)”。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注 。 ③單位：毫米汞柱（ mmHg） （ 6）出、入量 ①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日 24小時(shí)總出、入量 記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔 24小時(shí)填寫(xiě)一次。并自醫(yī)囑開(kāi)立日開(kāi)始記錄。 （ 7）藥物過(guò)敏史： 患者如有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在 體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅墨水筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng) ， 多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫(xiě)，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥物不詳）”。 （ 8）空格欄 可以記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在 24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。 ?（ 1）長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。 （ 4）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單（二） 姓名 科別 住院號(hào) 開(kāi) 始 停 止 日期 時(shí)間 醫(yī) 囑 醫(yī)師簽名 護(hù)士簽名 日期 時(shí)間 醫(yī)師簽名 護(hù)士簽名 第 頁(yè) 三、臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開(kāi)立的，有效時(shí)間在 24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書(shū)面醫(yī)囑。 （ 1）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)到醫(yī)囑單上。 （ 3）輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。 ?（ 5）要求立即執(zhí)行的“醫(yī)囑，需要在 15分鐘內(nèi)執(zhí)行 。 ? （ 7）因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)用紅色水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”并用藍(lán)黑水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（ +）”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素藍(lán)黑墨水筆記錄為“ （ —）”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明作批示的時(shí)間應(yīng)做好雙登雙簽字 ； 藥療班 /操作者。 四、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄 （ 1）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。 （ 3）術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）條形碼，手術(shù)所用的無(wú)菌滅菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)有護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。 （ 5）無(wú)器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。 （ 7）“手術(shù)清點(diǎn)單”樣式見(jiàn)表（四） 臨時(shí)醫(yī)囑單（三） 姓名 科別 床號(hào) 住院號(hào) 日期 時(shí)間 醫(yī) 囑 醫(yī)師簽名 執(zhí)行護(hù)士簽名 執(zhí)行時(shí)間 第 頁(yè) 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 姓名 年齡 性別 科別 床號(hào) 住院號(hào) .手術(shù)日期 : 年 月 日 手術(shù)名稱(chēng) ,輸血：血型 血液成分名稱(chēng) 血量 ml , 器 械 名 稱(chēng) 術(shù)前清點(diǎn) 數(shù)中加數(shù) 關(guān)體腔前 關(guān)體腔后 器械名 稱(chēng) 術(shù)前 清點(diǎn) 數(shù)加數(shù) 關(guān)體腔前 關(guān)體腔后 卵 圓 鉗 骨膜剝離器 布巾鉗 咬骨鉗 組織鉗 骨刀斫、鑿 大彎血管鉗 拉鉤 彎血管鉗 刮匙 直血管鉗 有齒鑷 蚊式鉗 無(wú)齒鑷 直角鉗 刀柄 扁桃體鉗 手術(shù)剪 柯克鉗 吸引頭 胃鉗 大紗墊 腸鉗 小紗墊 取石鉗 紗布 輸尿管前 紗條 持瓣