護理文書書寫規(guī)范及要求(1)-在線瀏覽
2025-07-15 01:43本頁面
【正文】 則將第 1次手術日數(shù)作為分母，第 2次手術日數(shù)作為分子填寫。 ? ：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。除手術不寫具體時間外，其余均按 24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。死亡時間應當以“死亡于 X時 X分”方式描述。 ?②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“ ”表示，肛溫以藍“○”表示。新入院患者體溫超過 40℃ ，仍畫在相應位置。 ? ⑤物理降溫 30分鐘后、藥物降溫 30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）。 ? ⑥患者常規(guī)體溫每日 15:00測量體溫、脈搏、呼吸 1次，當日手術患者 7:00,19:00各加試一次：手術后 3天內(nèi)常規(guī)每天測試 2次（ 7。 ⑦發(fā)熱患者（體溫 ≥如果體溫在 38176。體溫正常后連測 3次，再改常規(guī)測試。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。心率以紅圈○表示，脈搏以紅點 并以紅線分別將○與 （ 3）呼吸 ? ①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用藍黑或碳素色水筆上下錯開記錄在呼吸數(shù)相應時間縱列內(nèi)。 ? ②使用呼吸機患者的呼吸以“ R”表示，在呼吸數(shù)相應時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑或碳素色水筆畫“ R”不寫次數(shù)。 （ 1）血壓 ? ①單位 : 毫米汞柱（ mmHg）。 ? ③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄在體溫單血壓欄內(nèi)，手術患者當日術前，術后第一日晨記錄血壓一次。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在體溫脈搏呼吸記錄單，及心電監(jiān)護單上。 ?②記錄頻次：將 24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi) ,每隔 24小時填寫 1次。 （ 3）尿量 ?①單位：毫升（ ml）或次 /日。不足 24小時按實際時間記錄：量 /時間（小時數(shù)），如 1600/15。 ?②記錄頻次：將 24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi) ,每隔 24小時填寫 1次。 （ 5）量（ ml）欄 ?按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將 24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)，不足 24小時記錄：量 /時間，如：痰量（ ml），100/18。 ?②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，每周一次，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 三、 醫(yī)囑單記錄要求 ? 1醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 ? 2 護士處理長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。 ? 4一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需要復誦一遍。 【 填寫說明 】 ? 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、 頁碼，開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑打印的口服給藥單、輸液單、治療單，護理單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑
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