【正文】 3．手術(shù)前，護士應檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人，確認符合要求后，記錄“合格”。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。6．術(shù)畢，應如實記錄手術(shù)病人基本生命體征（注：應與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。7．巡回護士應對術(shù)中是否留取標本進行記錄。三、?？谱o理文書書寫要求（一）ICU護理記錄1．ICU護理記錄是ICU護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對入住ICU的患者護理過程的客觀記錄。3．填寫說明：（1）ICU護理記錄是ICU護理記錄每8小時記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。（3）“意識”、“瞳孔”：意識分為清醒、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷。（4）“生命體征”：1）末梢溫應填寫溫暖或濕冷等。3）CVP系指中心靜脈壓。5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。：E指呼吸之比。、拍背等促進排痰方法。8)病情觀察及處置：如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果。（二）兒科（新生兒）住院患者護理記錄1．兒科（新生兒）住院患者護理記錄是指患兒入住兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內(nèi)完成。3．“年齡”要記載患兒的實足年齡，出生1天以內(nèi)寫明幾小時，1月以內(nèi)寫明天數(shù)，1歲以內(nèi)寫明幾個月，1歲以上寫明幾歲幾個月。5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。6．新生兒意識狀態(tài)的判斷：清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時間長，肢體活動多。嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。昏睡（淺昏迷）：彈足10次無反應，針刺時哭一聲或僅有哭的表情。7．兒科患者住院過程的護理記錄，同“住院患者護理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。2．本記錄的書寫應遵循“危重患者護理記錄”的基本要求，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。3．記錄內(nèi)容：應詳細記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應、保暖箱溫度，以及進食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。5．瞳孔大小應按照圖示準確記錄。7．大、小便及嘔吐液量應以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準。2．本記錄的書寫應遵循住院患者護理記錄的要求。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護士進行病情交接。?？魄闆r部分包括胎位、胎心、胎動，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無水腫、蛋白尿等。24小時以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”（五）精神科住院患者護理記錄1．精神科住院患者護理記錄是指精神科患者入院后，由責任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應在接診人本班內(nèi)完成。危重患者應書寫“危重患者護理記錄“。4．情感：若“異常“應具體描述屬于下列某項內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。6．行為：若“異?！睉唧w描述屬于下列某項內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動、傷人、出走、毀物、其他?；颊咦≡哼^程的護理記錄同“住院患者護理記錄”續(xù)頁）的書寫要求。新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病?！薄⒕窨铺丶壸o理患者，每班至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應根據(jù)病情需要和護理常規(guī)記錄階段行護理小結(jié)。內(nèi)容包括出院日期、護理小結(jié)。提供“出院指導”書面資料一份給患者。，記錄者須簽全名。，字跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。，采用24小時制記錄。第二節(jié)體溫單，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”?！?2℃所對應時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）?！婕耙陨险唔毿形锢砘蛩幬锝禍亍？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍線相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄。④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。④使用心臟起搏器的患者，心率應以“”表示，相鄰心率用紅線相連。（3）呼吸曲線的繪制：①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。例如：24小時內(nèi)保留導尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。、體重常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi)。：填寫過敏反應的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行記錄。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。第四節(jié)危重患者護理記錄（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。：患者病情變化時需隨時記錄。記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。：（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。對尿失禁的患者應設法保留導尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。（3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。：包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。，由巡回護士據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對登記，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對，應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽名。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。由手術(shù)室巡回護士與病房護士進行交接。標本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。，本單適用于使用呼吸機病危患者。，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。第七節(jié)住院患者護理記錄單本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護理記錄單。病人入院評估單應根據(jù)臨床護理技術(shù)服務規(guī)范中患者入院護理要求完成。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單屬于病人復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準確地記錄于護理文書上。護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護理記錄單、一般護理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護理病歷等，是醫(yī)院分級管理護理文書書寫合格率要求達標的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護理、教學、科研、預防、保健及管理工作的重要檔案資料。2002年國務院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確護理文書的法律地位。因此，護士要強化對病人負責和對自己負責，增強自我保護意識，使護理文書真正成為護理工作舉證倒置的重要資料。護理文書是護理質(zhì)量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責任心，而且也反映護理管理的整體水平。護理文書是教學、科研的重要資料。通過一定數(shù)據(jù)量護理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對某一傷病的護理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗，從而促進護理學科的發(fā)展和護理水平的提高。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。保持原記錄清楚可辨。文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。1護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。四、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護”病人，與體溫、脈搏同步測量。(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；℃以上每日測4次至正常后三天。病危、特級護理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護理每日測體溫、脈搏4次。(4)在42—40℃相應時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應時間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。下欄書寫要求：(1)血壓應以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院當天應有血壓，體重的記錄。1／E表示灌腸一次后排便一次。2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗陽性者，在當日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。(6)空格作機動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計數(shù)，長度以cm計數(shù)。五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時間順序合理。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護理常規(guī)。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。每個時間段首行記錄均空兩挌。(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應有相應的內(nèi) 容記錄。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病危”時，應及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。危重癥患者護理記錄危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。書寫要求：(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。每班有病情小結(jié)，簽班次及護士全名。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(7)記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。(8)出入量記錄。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。當班需進行病情小結(jié)。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內(nèi)。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化》搶救過程》心電圖示》宣布死亡》尸體護理》死亡小結(jié)。七、入院患者護理評估單書寫內(nèi)容及要求入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎(chǔ)。(2)護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、專科體征等。(4)評價日期及評價者簽名。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。(3)有既往史者，應詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱； 過敏史應使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。有藥物依賴，應詳細寫明藥名，劑量。(6)評估內(nèi)容要及時、準確。八、住院患者健康教育評價單住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識，等級護理活動范圍，心理疏導，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項、如何預防壓瘡和便秘，術(shù)前指導、術(shù)后康復鍛煉等。書寫要求(1)健康教育內(nèi)容由當班護士本班內(nèi)