【正文】 ，出生1天以內(nèi)寫明幾小時，1月以內(nèi)寫明天數(shù)，1歲以內(nèi)寫明幾個月，1歲以上寫明幾歲幾個月。4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。6．新生兒意識狀態(tài)的判斷：清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時間長，肢體活動多。激惹：彈足1次即哭，其余同上。嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動。昏睡（淺昏迷）：彈足10次無反應(yīng)，針刺時哭一聲或僅有哭的表情?；杳裕簩θ魏未碳o反應(yīng)。7．兒科患者住院過程的護理記錄，同“住院患者護理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。（三）新生兒危重患者護理記錄1．新生兒危重患者護理記錄用于病情危重需要監(jiān)護的新生兒，由責(zé)任護士或值班護士即時書寫。2．本記錄的書寫應(yīng)遵循“危重患者護理記錄”的基本要求，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。5．瞳孔大小應(yīng)按照圖示準(zhǔn)確記錄。6．其他記錄要求：囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。7．大、小便及嘔吐液量應(yīng)以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準(zhǔn)。（四）產(chǎn)科護理記錄1．產(chǎn)科護理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。2．本記錄的書寫應(yīng)遵循住院患者護理記錄的要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護士填寫首頁；若直接進入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護士進行病情交接。4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦專科情況及產(chǎn)前或術(shù)前準(zhǔn)備情況。?？魄闆r部分包括胎位、胎心、胎動，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無水腫、蛋白尿等。5．產(chǎn)后24小時內(nèi)要求按醫(yī)囑及護理常規(guī)進行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”（五）精神科住院患者護理記錄1．精神科住院患者護理記錄是指精神科患者入院后，由責(zé)任護士或值班護士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護理記錄書寫的基本要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護理記錄“。3．認知：若“異常“應(yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。5．意志：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：增強、減退、缺乏、倒錯、其他。6．行為：若“異常”應(yīng)具體描述屬于下列某項內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動、傷人、出走、毀物、其他。7．對患者所采取的護理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動范圍、保護約束等應(yīng)具體實施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明?；颊咦≡哼^程的護理記錄同“住院患者護理記錄”續(xù)頁）的書寫要求。患者病情變化、更改護理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時記錄。新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病?！?、精神科特級護理患者，每班至少記錄1次。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護理患者，每日至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護理常規(guī)記錄階段行護理小結(jié)。8．患者出院時應(yīng)書寫出院護理小結(jié)并于24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期、護理小結(jié)。健康指導(dǎo)、護士簽名等。提供“出院指導(dǎo)”書面資料一份給患者。第二篇：護理文書書寫要求護理文書書寫要求第一節(jié)基本要求、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。，記錄者須簽全名。實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。，采用24小時制記錄。：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重患者護理記錄。第二節(jié)體溫單，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）?！?2℃所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）?！婕耙陨险?、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，℃以下，3Am可以不測），℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次?！婕耙陨险唔毿形锢砘蛩幬锝禍?。、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制：①用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍線相連。②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應(yīng)的記錄。③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。（2）脈搏、心率曲線的繪制：①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。（3）呼吸曲線的繪制：①呼吸用藍“O”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連。②使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫于其外。、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行記錄。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記。第四節(jié)危重患者護理記錄（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄?！毒C合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護理患者均須記錄危重患者護理記錄，一級護理中的病重患者亦須記錄。：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。：（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。（3）出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。第五節(jié)手術(shù)護理記錄，由手術(shù)室巡回護士書寫的記錄。，由巡回護士據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。，護士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認符合要求后，記錄“合格”。、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽名。、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。，應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護士與病房護士進行交接。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄。，本單適用于使用呼吸機病危患者。，本單適用于使用呼吸機病?；颊摺?，本單適用于使用呼吸機病?；颊?。第七節(jié)住院患者護理記錄單本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點項目的記錄。病人入院評估單應(yīng)根據(jù)臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范中患者入院護理要求完成。第三篇：護理文書書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)護理文書書寫基本規(guī)范（修定版）一、護理文書概念護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量、管理水平和護理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。二、護理文書書寫的意義護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開始，護士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準(zhǔn)確地記錄于護理文書上。特別是危重癥病人的護理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。護理文書是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護理記錄單、一般護理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護理病歷等，是醫(yī)院分級管理護理文書書寫合格率要求達標(biāo)的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護理、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及管理工作的重要檔案資料。護理文書是護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年國務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確護理文書的法律地位。隨著人們法律意識的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護理行為和后果的意識不斷增強，護理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護士要強化對病人負責(zé)和對自己負責(zé)，增強自我保護意識，使護理文書真正成為護理工作舉證倒置的重要資料。護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護理文書是護理質(zhì)量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護理管理的整體水平。是醫(yī)院分級管理質(zhì)量評價指標(biāo)中的重要一項，應(yīng)高度重視護理文書的書寫質(zhì)量。護理文書是教學(xué)、科研的重要資料。護理文書是護理教學(xué)的重要資料，也是護理科研取之不盡、