護(hù)理文書書寫-在線瀏覽
2024-09-01 04:02本頁(yè)面
【正文】 至出院。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時(shí)間,格式為“轉(zhuǎn)入一時(shí)x分”。新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天。體溫在39℃以上者,每四小時(shí)測(cè)一次體溫,℃以上者,每日測(cè)四次體溫。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。 、脈搏、呼吸的繪制 ①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。 物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。體溫不升時(shí),在體溫描述欄35℃以下寫“T不升” ②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。 脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。 (四)特殊項(xiàng)目欄: ( mmhg)用數(shù)字表示。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄,記錄方式為小時(shí)數(shù):入量。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。尿失禁和留置尿管用“*”表示。“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次。大便失禁,人造肛門用“*”表示。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車”。 ,陽(yáng)性用紅筆寫“+”表示。 :可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等 (五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)屬單。 :包括醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單?由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。②護(hù)理級(jí)別。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。①常用口服藥。⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。 :包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。三、書寫要求 、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。2．靜脈輸入多種藥物時(shí),應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)
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