【正文】 情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）單位：公斤（kg）。（2）單位：厘米（cm）。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。二、三級患者病情變化隨時記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。二、記錄內(nèi)容及要求：在項目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號。體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。出入量（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。（3）．出入水量24小時總結(jié)二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時間。1危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。1一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實補記醫(yī)囑，護士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。判斷結(jié)果必須兩位護士，均全全名。／墜床風(fēng)險護理評估表書寫要求根據(jù)患者的實際情況填寫得分，產(chǎn)生分數(shù)的填寫護理措施，家屬簽字。根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險護理評估單。是病歷的重要組成部分。各項護理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。護理文書均可以采用表格式。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護士填寫為主。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。:用阿拉伯數(shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。若為下肢血壓應(yīng)標注。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。尿失禁和留置尿管用“*”表示?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。大便失禁,人造肛門用“*”表示。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。,陽性用紅筆寫“+”表示。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸人病歷。②護理級別。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。①常用口服藥。⑨靜脈點滴用藥。:包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。三、書寫要求、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)屬的日期和時間。,表示以前醫(yī)屬全部停止。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應(yīng)當復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)專科特點設(shè)計,以簡化、實用為原則。記錄時間采用24小時制,應(yīng)當具體到分鐘。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。管路正常者以“V”表示。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。器械護土和巡回護土簽名。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準確填寫。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護土應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。(7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。,巡回護土將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達病?；虿≈蒯t(yī)囑，應(yīng)及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：入院時間、入院方式、診斷 ?主訴不適癥狀 ?生命體征護理查體獲得的陽性體征生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?護理級別