【正文】 1因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。調(diào)整護理文書書寫的時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。1設(shè)定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）排尿符號：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（6）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、及時。手術(shù)護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。未注冊護士、實習(xí)學(xué)生不能單獨簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽名。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護理記錄指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。滴流已結(jié)束? 出院護理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。自訴心慌、無力。硝普鈉調(diào)至50ug/min。? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護土應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。器械護土和巡回護土簽名。次晨7時用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識,然后記錄在體溫單上。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)屬的日期和時間。2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。⑨靜脈點滴用藥。②護理級別。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。是病歷的重要組成部分。1一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實補記醫(yī)囑，護士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。（3）．出入水量24小時總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時間。體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。3．出量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（十）跌倒/墜床風(fēng)險評估表跌倒/墜床風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護士完成。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。（三）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。書寫護理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。（2）單位：毫升（ml）。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。長期住院的二級患者每四周記錄一次。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。病情觀察及措施:簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。1在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍(lán)黑墨水記錄。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。③飲食。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。護土應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者