【正文】 須兩位護士，均全全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。／墜床風險護理評估表書寫要求根據(jù)患者的實際情況填寫得分，產(chǎn)生分數(shù)的填寫護理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風險護理評估單。第二篇：護理文書書寫第七章護理文書書寫護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。各項護理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護士填寫為主。按照體溫單項目分為：一、內(nèi)容1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號):包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。二、要求(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯數(shù)字表述,不書寫計量單位。(二)一般項目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。:用阿拉伯數(shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。:手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫x時x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。死亡時間應(yīng)以“死亡一X時x分”的方式表述。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。相鄰溫度用藍線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補測。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。③呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以B表示。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。新人院當日和每周測一次血壓并記錄。若為下肢血壓應(yīng)標注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時者按實際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。小時數(shù):出量,如入量18h:2500。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60。尿失禁和留置尿管用“*”表示。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。大便失禁,人造肛門用“*”表示。(kg)新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。(cm)新人院患者當日應(yīng)測量身高并記錄。,陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。一、長期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸人病歷。:①疾病護理常規(guī)。②護理級別。③飲食。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。⑤各種特殊體位。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。霧化吸入等。①常用口服藥。③注射用藥。⑨靜脈點滴用藥。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。:包括下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名、頁碼等。其中由醫(yī)師填寫下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。、處置等。三、書寫要求、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,采用24小時制應(yīng)當具體到分鐘。2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名,由醫(yī)生進行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時間、整理人。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)屬的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。,表示以前醫(yī)屬全部停止?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。,護土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護士應(yīng)當復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6小時)。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。,可在第一項和最后一項醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。第三節(jié)病重(病危)患者護理記錄病重(病危)患者護理記錄是指護土根據(jù)醫(yī)屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護土簽名、頁碼等。3．不同?？频淖o理記錄表格可以根據(jù)專科特點設(shè)計,以簡化、實用為原則。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等。記錄時間采用24小時制,應(yīng)當具體到分鐘。2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。(3)下年7時應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結(jié)”或 x小時小結(jié)”,并用藍黑筆雙線標識。次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。第四節(jié)手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)東后即時完成。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。2．清點內(nèi)容: