【正文】 次。不足24小時按實際時間記錄。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚懪懦鲆海ㄒ?、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名?！咎顚懻f明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。四、護理記錄單書寫要求：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。、準確測量各項數(shù)值并記錄。:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。第三篇：護理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。日期欄：每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當日在相應(yīng)時間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。在40－42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測、請假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標明于幾時幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時幾分”。T、P、R的原測單要保存一個月。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號欄內(nèi)標記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標記為“8－－1”。(一)體溫單的繪制體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時q4h測量。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測體溫一次。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。使用呼吸機的病人，呼吸以黑174。表示，174。標在開始使用呼吸機時體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應(yīng)用藍黑鋼筆填寫。大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。“4／2E表示灌腸2次