【正文】 便一次。標(biāo)在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開(kāi)始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開(kāi)始繪制呼吸曲線。1冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。(一)體溫單的繪制體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。四、護(hù)理記錄單書寫要求：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。三、醫(yī)囑單記錄要求，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。病?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏、呼吸次。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。（） 第二篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。 （） 、 ：（20分，每題2分，將正確題號(hào)寫入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）要求，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括（） （病危）患者護(hù)理記錄 （）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報(bào)告本中 （≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫左上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√” :00測(cè)試1次，手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由（）書寫； 護(hù)士不得（）。用（）表示；人工肛門用（）表示。均使用（）表述，不書寫（）。（）開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫（）天。（）患者護(hù)理記錄,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、（）和（）等。連續(xù)填寫14天，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫, 連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi) ，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連，其自行排便1次，灌腸后又排便2次，在體溫單上應(yīng)如何記錄（）。：死亡、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者 、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容（病危）患者記錄床號(hào)、姓名、診斷。如“○”、“◎”、“⊙”，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。二、體溫單填畫要求、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫在相應(yīng)位置。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（1）血壓①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”?！咎顚懻f(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。(P)/心率（HR），單位為次/分。，單位為升/分（L/min）。第三篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范安鋼職工總醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)一、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測(cè)、請(qǐng)假等。物理或藥物降溫后30分鐘測(cè)得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。體溫超過(guò)38．5℃者，24小時(shí)q4h測(cè)量。心率與脈搏不一致(房顫)時(shí)，心率畫紅圈，脈搏畫紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開(kāi)始填寫。如用平車送來(lái)的病人，又無(wú)法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。對(duì)手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時(shí)描記。1表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，并與醫(yī)生一致。（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫(有特殊要求時(shí)除外)。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說(shuō)明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。填寫內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。④體溫不升時(shí)可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫紅點(diǎn)。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。②單位：厘米(cm)。多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。(2)醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。1．手寫式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。(8)各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。(2)記錄形式以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔，避免套話。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫單位。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。(13)對(duì)于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開(kāi)的換藥、更換內(nèi)套管等。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。40℃—42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：① 一律用紅筆記錄：縱向頂格填寫新“入院、分娩、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科、死亡、轉(zhuǎn)院”等，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘。自外出之日起，每日下午15：00欄內(nèi)填寫外出。③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。相鄰兩次脈搏用紅線相連。失禁用“*”表示。2013/8