【正文】 1BP、體重、每周至少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時(shí)，用“平車”、“臥床”表示。手術(shù)日數(shù)記錄：① 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不要寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。失禁用“*”表示。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。未排用“O”表示。③ 只記錄尿量的患者，在三測單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。記24h出入水量者：① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時(shí)總結(jié)。③ 體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫圓點(diǎn)或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)。② 脈搏用紅圓點(diǎn)繪畫。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機(jī)呼吸記錄用“R”外加一個(gè)圓圈表示。② 入院后過敏的或做過敏試驗(yàn)陽性的藥物在三測單的相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。② 1/E表示灌腸后大便1次。未排大便用“0”表示。⑦ 測肛溫記肛溫，測腋溫記腋溫?；颊咭蚬释獬?，回病房后補(bǔ)測體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。⑥ 病人外出或拒測三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復(fù)測記錄、藥物降溫后1小時(shí)有復(fù)測體溫記錄。③物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測單上體現(xiàn)，只需要在護(hù)理記錄單上記錄即可。② 死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范一護(hù)理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求三測單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。出院評價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。1．入出院護(hù)理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。4．續(xù)頁書寫時(shí)，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。(七)病室／科室護(hù)理交班志病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(科護(hù)理記錄單)。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑤對于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號為“％”。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。單位為“毫升(m1)”。(8)出入量①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。(7)瞳孔觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“177。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明(1)時(shí)間記錄方式為“月日”(電子病歷時(shí)間為“年月日”)，時(shí)間精確到分鐘。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．基本要求(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。(五)護(hù)理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。(5)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄1．手術(shù)清點(diǎn)記錄(1)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時(shí)間的填寫、執(zhí)行人簽名或覆蓋簽名，打印時(shí)不能有錯行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。(10)醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試時(shí)間。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。(6)臨時(shí)備用的“s．o．s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時(shí)打印并覆蓋簽名，打印時(shí)不能有漏行、錯行或打印不清的現(xiàn)象。(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。(6)出、入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。②記錄方式：收縮壓／舒張壓(如：130／80)，下肢血壓記錄為：130／80(下肢)。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時(shí)，在體重內(nèi)可填寫“平車”或“臥床”。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔