【正文】 名。(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負(fù)責(zé)。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實施情況等。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。4．續(xù)頁書寫時，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。出院評價及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進(jìn)行。② 死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述?；颊咭蚬释獬?，回病房后補(bǔ)測體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫圓點或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。1BP、體重、每周至少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時，用“平車”、“臥床”表示。未排用“O”表示。② 脈搏用紅圓點繪畫。② 1/E表示灌腸后大便1次。⑥ 病人外出或拒測三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范一護(hù)理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求三測單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。1．入出院護(hù)理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。1次記錄多行時在最后一行簽全名。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(五)護(hù)理記錄1．適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容(1)適應(yīng)范圍適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。(四)手術(shù)清點及核查記錄1．手術(shù)清點記錄(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。1．手寫式醫(yī)囑單(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。(4)身高①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。心率用紅“o”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。4．生命體征繪制欄包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(八)各項護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。一、護(hù)理文書書寫基本要求(一)書寫護(hù)理文書必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。項目填寫齊全，無漏項。如總結(jié)24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。具體要求：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。二、醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。體重：以Kg為單位。小便：以次為單位。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。文書。，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。：（10分，每題1分，將正確題號寫入括號，錯選或漏選不得分）（）。（）患者護(hù)理記錄是指（）根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的（）。（），死亡時間以（）的方式表述。（）之間的相應(yīng)格內(nèi)用（）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。（）對手術(shù)患者術(shù)中所用（）、器械、敷料等的記錄。（），并具體到（）。，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每4小時至少記錄1次 （）。、呼吸描述正確的是（）“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單。、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－07－29）。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。②使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。不足24小時按實際時間記錄。（6）體重①單位：公斤（kg）。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?！咎顚懻f明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（T），單位為℃。，單位為%。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。(2)手術(shù)后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無