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正文內(nèi)容

護理人員護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷(已修改)

2024-11-09 22:06 本頁面
 

【正文】 第一篇:護理人員護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷護理人員護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷科室 姓名 得分:(20分,將正確答案寫入括號,錯填或漏填不得分)、脈搏、()及()。()填寫,住院期間體溫單排列在病歷()。,均使用()表述,不書寫()。()之間的相應(yīng)格內(nèi)用()縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。(),死亡時間以()的方式表述。()開始計數(shù),連續(xù)填寫()天。()以下者,可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字,不與下次測試的()相連。()或突然下降()者要進行復(fù)試。()每()測試1次,如患者體溫在38℃以下者,()酌情免試。()測試體溫時詢問患者()內(nèi)大便次數(shù),并用藍黑或碳素墨水筆填寫。,用()表示;人工肛門用()表示。()對手術(shù)患者術(shù)中所用()、器械、敷料等的記錄。()患者護理記錄是指()根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?;颊咦≡浩陂g護理過程的()。()患者護理記錄,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、()和()等。,須由()、()在清點記錄單上簽全名。()及(),以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。(),不納入()保存。,醫(yī)囑單分為()醫(yī)囑單和()醫(yī)囑單。、停止時間應(yīng)當(dāng)由()書寫; 護士不得()。(),并具體到()。:(10分,每題1分,將正確題號寫入括號,錯選或漏選不得分)()。,連續(xù)填寫14天,則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子,第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫, 連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天、脈搏、呼吸時,應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi) ,須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上(或護理記錄單),護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸,返院后的體溫、脈搏與外出前不相連,其自行排便1次,灌腸后又排便2次,在體溫單上應(yīng)如何記錄()。()。、體重的記錄、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄,每周至少1次 ,并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi) ,分別用“平車”或“臥床”表示 ()。,器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量,并逐項準確填寫,器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由器械護士如實記錄、敷料應(yīng)及時記錄,器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師 ,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,護士應(yīng)記錄清楚,并由醫(yī)師簽名(病危)患者護理記錄敘述錯誤的是()。,采用24小時制記錄,應(yīng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名;不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 ,每班小結(jié)出入量,各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。大夜班護士每24小時總結(jié)一次(7:00),并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。,病情變化隨時記錄,病情穩(wěn)定后每4小時至少記錄1次 ()。、碳素墨水筆填寫,夜間用紅色筆填寫。:死亡、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者 、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容(病危)患者記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護理記錄單上 ()。 (),護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄 、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容, 需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名 ,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。()。 () 、 :(20分,每題2分,將正確題號寫入括號,錯選或漏選不得分)《關(guān)于印發(fā)的通知》(衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號)要求,護士需要填寫或書寫的護理文書包括() (病危)患者護理記錄 ()“”表示腋溫,以“●”表示肛溫,以“○ ”表示口溫“○”表示,用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫,下次所試體溫與降溫前體溫相連 ,受體溫單記錄空間的限制,需將體溫單變化情況記錄在交班報告本中 (≥℃)或突然下降(≥℃)者要進行復(fù)試,在體溫左上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號“√” :00測試1次,手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次(7:00、15:00)。、呼吸描述正確的是()“● ”表示,連接曲線用紅色筆繪制。,在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“○”、“◎”、“⊙”,一人用聽診器聽心率,一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示,脈搏以紅點“● ”表示,并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。,相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆,上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi),第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方?!餜表示,在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫○R,不寫次數(shù)。() 第二篇:護理文書書寫規(guī)范學(xué)習(xí)護理文書書寫規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書寫基本規(guī)范(2010)》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號)文件要求制定本規(guī)范。、書寫的護理文書包括:體溫單、醫(yī)囑單、病危(病重)患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單。,日期用年-月-日,時間采用24小時制,具體到分鐘。、真實、準確、及時、規(guī)范。、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標(biāo)點正確。,用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任。、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄,應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名,需修改時用紅色筆修改并簽名。文書。二、體溫單填畫要求、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。,均應(yīng)使用同色筆書寫。,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計量單位。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫?!咎顚懻f明】:科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、入院日期,均使用正楷字體書寫。:日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。(1)日期:住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日(如:2010-07-29)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日(如0801),其余只填寫日期。(2)住院天數(shù):自入院當(dāng)日開始計數(shù),直至出院。(3)手術(shù)后天數(shù):自手術(shù)次日開始計數(shù),連續(xù)書寫14天,若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù),則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母,第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。(1)體溫①40℃-42℃之間的記錄:用紅色水筆在40℃-42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院(急診手術(shù)入院)、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外,其余均按24小時制,精確到分鐘,轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起,其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號:口溫以藍“●”表示,腋溫以藍“”表示,肛溫以藍“○”表示。③℃,按實際測量度數(shù),用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間,相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃,仍畫在相應(yīng)位置。④體溫不升時,可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示,畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi),以紅虛線(下降)或紅直線(上升)與降溫前溫度相連,體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次,連續(xù)四天均正常后改為:一級護理每日測量2次,二級及三級護理每日測量1次。、脈搏、呼吸4次,、脈搏、呼吸6次,直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?;颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線1015次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。,與前后之間不連線,即曲線在該時間格內(nèi)間斷。(2)脈搏①脈搏符號:以紅點“●”表示,每小格為4次/分,相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示,兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示;與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率,二者之間用紅直線填滿。(3)呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù),用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)上下交錯記錄。②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示,在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。:血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。(1)血壓①單位: 毫米汞柱(mmHg)。②記錄方式:收縮壓/舒張壓(130/80)。③記錄頻次:新入院患者及時測量血壓并記錄,余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄,如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次,若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。(2)入量①單位:毫升(ml)。②記錄頻次:將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1
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