護理文書書寫(已修改)
2025-08-17 06:14 本頁面
【正文】 護理文書的書寫規(guī)范 什么是護理文書 ？ ? 是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、 圖表等資料的總稱。 ? 包括： 體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、 護理記錄單（護理記錄單㈠㈡、?？谱o理記錄單）、 病人入院護理評估單、監(jiān)測單、出入量記錄單、手術(shù)清點記錄單、 POCT記錄單等。 護理文書的意義 ?●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。 ?●是醫(yī)療文件的重要組成部分 。 ?●是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。 ?●是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。 ?●是教學、科研的重要資料。 護理文書書寫規(guī)范的學習目的 ? 提高書寫質(zhì)量， ? 規(guī)避法律風險。 護理文書書寫的基本要求 ? ● 病案書寫應(yīng)當 內(nèi)容客觀、真實、準確 ； 表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明 ；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡； 標點符號引用正確 。 ? ● 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應(yīng) 在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記 ，并注明搶救完成時間和補記時間。 護理文書書寫規(guī)范的基本要求 ? ● 、格式正確 記錄應(yīng)用 中文和醫(yī)學術(shù)語 ，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用 24小時制和國際記錄方式。 每項記錄字、行之間不得留有空格。 ? ● 實習生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“ 老師名 ∕ 學生名 ” 。 ? ● 病案應(yīng)用 藍黑 或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。 護理文書書寫規(guī)范的基本要求 護理記錄書寫的原則 ： 護理查體的客觀性 專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等 書寫時間的及時性 書寫內(nèi)容的完整性 文字表述的準確性 病情觀察的動態(tài)性 護護、醫(yī)護書寫的一致性 護理措施的?？菩? ⒈ 體溫單 ?體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。 體溫單 ② 生命體征繪制欄： 40℃ 42℃ 之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，按 24小時制，精確到分鐘。 入院 時間填寫在最臨近的時間點縱格內(nèi)。 手術(shù) 書寫在體溫單上相應(yīng)時點，如上午寫 10:00位置、下午 寫 14:00位置， 不寫具體時間 ，回室時間體溫單上不寫。 轉(zhuǎn)入 時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“ 轉(zhuǎn)入老年科十四時 ”。 死亡 時間應(yīng)當以“死亡 于 X時 X分”的方式表述。 ①一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。 手術(shù)后日數(shù) ：自手術(shù) 次日 開始計數(shù)，連續(xù) 14天，如在 14天內(nèi)行第 2次手術(shù)，則第 1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 ② 生命體征繪制欄 Ⅰ 有體溫，就要有脈搏、呼吸， 房顫 病人要有 心率 。 Ⅱ 體溫符號：口溫“ ● ”，腋溫“ ” ，肛溫“ ○ ”。 Ⅲ 外出 病人錯過時間點體溫，下一時間點要 補測 后繪制。 Ⅳ 體溫不升、拒測等 如實 反映。 Ⅴ 病人入院 首次 生命體征要與 醫(yī)生首程一致 。 Ⅵ 體溫圖與監(jiān)測單、護理記錄單在 同一時間點 反映
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