護(hù)理文書書寫制度精選5篇(已修改)
2024-11-04 23:01 本頁面
【正文】 第一篇：護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書書寫制度一、基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。符合《廣東省護(hù)理工作管理規(guī)范》《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛?？陀^、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簡單扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。護(hù)理文書書寫的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)主責(zé)任制的護(hù)理工作模式。明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。1健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。1在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表速準(zhǔn)確`、語句通順、標(biāo)點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)，實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄單，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄單中注明起始時間。實施特殊護(hù)理記錄前，必要時簽署患者知情同意書。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記。第二篇：護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書管理制度一、書寫要求：依據(jù)《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理文書的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：（一）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，規(guī)范。（二）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫分別用黑色及紅色。（三）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（四）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的文字。護(hù)長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的護(hù)理記錄時，要用紅筆在錯字上劃雙線并簽名及注明修改時間。（五）護(hù)理記錄要明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽名，誰負(fù)責(zé)。（六）護(hù)理記錄重點是記錄病情觀察和護(hù)理行為。書寫的時間強(qiáng)調(diào)實時性，患者病情動態(tài)變化或有護(hù)理問題時應(yīng)當(dāng)隨時進(jìn)行實時記錄，并由相應(yīng)注冊護(hù)士簽名，實習(xí)生、研修生或試用期護(hù)士書寫的記錄，由本院注冊護(hù)士審閱并簽名。（七）如因搶救而沒及時書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救 6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。（八）搶救用藥時間、患者死亡時間（具體到分鐘）要與醫(yī)生記錄一致。二、管理要求：（一）護(hù)理部建立護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，隨時檢查，保證記錄真實性。（二）重視護(hù)理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)士長或上級護(hù)士要及時審核下級護(hù)士的護(hù)理記錄質(zhì)量。（三）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，具有舉證的作用，護(hù)士要做好住院病歷的保管，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷復(fù)印按相關(guān)要求執(zhí)行。（四）各專科可根據(jù)?？铺攸c，制定相應(yīng)的?？谱o(hù)理記錄書寫格式，上交書寫組討論，由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會審核同意
試題試卷相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1