【正文】 省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)護理文件書寫要求》），護理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。同一患者在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。必要時可以選擇使用“?？谱o理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。（四）各?？瓶筛鶕?jù)專科特點，制定相應的專科護理記錄書寫格式，上交書寫組討論，由醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會審核同意，經(jīng)病案委員會討論通過后方可在臨床使用。（六）護理記錄重點是記錄病情觀察和護理行為。第二篇：護理文書書寫制度護理文書管理制度一、書寫要求：依據(jù)《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)護理文件書寫要求》），護理文書的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：（一）護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，規(guī)范。護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。護理文書書寫應當體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。第一篇：護理文書書寫制度護理文書書寫制度一、基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。二、護理文書書寫的基本要求護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。（五）護理記錄要明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽名，誰負責。病歷復印按相關要求執(zhí)行。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書書寫應當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。12）在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。（三）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。（十）跌倒/墜床風險評估表跌倒/墜床風險評估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風險評估，由當班責任護士完成。（三）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。3．出量（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（3）．出入水量24小時總結(jié)二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時間。1一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實補記醫(yī)囑，護士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名