【正文】 液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。病?；颊呙咳諟y(cè)量體溫、脈搏、呼吸次。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。2010年2月暫定第四篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求一、基本要求《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。(2)護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁(yè)不超過(guò)三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。各種治療搶救、護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。如在住院期間出現(xiàn)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開(kāi)始填寫(xiě)。表示，174。繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測(cè)的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請(qǐng)假或拒測(cè)，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請(qǐng)假或拒測(cè)”，請(qǐng)假必須有請(qǐng)假條。轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫(xiě)至出院日。實(shí)施衛(wèi)生行政許可，按照《衛(wèi)生行政許可管理辦法》及衛(wèi)生行政許可文書(shū)樣本執(zhí)行。第四十六條續(xù)頁(yè)，是接在各類(lèi)衛(wèi)生行政執(zhí)法文書(shū)后面完成相關(guān)記錄內(nèi)容時(shí)所使用的文書(shū)。在直接送達(dá)時(shí)當(dāng)事人拒絕簽收而采用留置送達(dá)方式的，應(yīng)當(dāng)在備注欄說(shuō)明有關(guān)情況，并記錄留置送達(dá)的過(guò)程。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明被處罰人的地（?。┲?。所有參加聽(tīng)證的人員都應(yīng)當(dāng)在每頁(yè)筆錄上簽名并注明日期。當(dāng)事人收到催告書(shū)后所進(jìn)行的陳述和申辯的復(fù)核，應(yīng)當(dāng)在復(fù)核意見(jiàn)書(shū)中寫(xiě)明衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的意見(jiàn)。在當(dāng)事人表明放棄陳述和申辯權(quán)或者放棄聽(tīng)證權(quán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)當(dāng)事人在“當(dāng)事人意見(jiàn)記錄”處寫(xiě)明“放棄陳述和申辯權(quán)”或者“放棄聽(tīng)證權(quán)”等內(nèi)容。負(fù)責(zé)人意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明是否同意調(diào)查終結(jié)的意見(jiàn)，對(duì)需要合議的案件應(yīng)當(dāng)提出進(jìn)行合議的具體意見(jiàn)。承辦機(jī)構(gòu)指負(fù)主要責(zé)任辦理該案件的機(jī)構(gòu)，如科（處、室）等。詢(xún)問(wèn)時(shí)間應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明起止時(shí)間。案件移送書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明移送案件的受理時(shí)間、案由、移送原因、移送的法律依據(jù)。案發(fā)單位或者個(gè)人的信息應(yīng)當(dāng)根據(jù)所獲得的信息填寫(xiě)。物品清單應(yīng)當(dāng)注明被附文書(shū)的名稱(chēng)及文號(hào)，并寫(xiě)明物品名稱(chēng)、數(shù)量、生產(chǎn)或進(jìn)口代理單位、生產(chǎn)日期及批號(hào)等內(nèi)容，由當(dāng)事人、案件承辦人簽名。第十九條查封、扣押決定書(shū)，是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)為制止違法行為、防止證據(jù)毀損、避免危害發(fā)生、控制危險(xiǎn)擴(kuò)大，依法對(duì)涉案的場(chǎng)所、設(shè)施或者財(cái)物采取查封、扣押措施時(shí)發(fā)出的文書(shū)。也適用于因情況緊急需要當(dāng)場(chǎng)實(shí)施行政強(qiáng)制措施，事后補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)的情形。第十三條產(chǎn)品樣品確認(rèn)告知書(shū)，是實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督抽檢的衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)為確認(rèn)產(chǎn)品的真實(shí)生產(chǎn)或者進(jìn)口代理單位，向標(biāo)簽標(biāo)注的生產(chǎn)或者進(jìn)口代理單位發(fā)出的文書(shū)。第十條對(duì)外使用的文書(shū)本身設(shè)定簽收欄的，在直接送達(dá)的情況下，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人直接簽收。當(dāng)事人拒不簽名的，應(yīng)當(dāng)注明情況。摘要填寫(xiě)的，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明、完整、準(zhǔn)確。第二章 制作要求第五條現(xiàn)場(chǎng)使用的文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式印制后填寫(xiě)。第一篇：衛(wèi)生執(zhí)法文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一章 總則第一條為規(guī)范衛(wèi)生行政執(zhí)法行為，保障公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》、《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》和有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。文書(shū)本身設(shè)定編號(hào)的，應(yīng)當(dāng)在文書(shū)標(biāo)注的“編號(hào)：”后印制編號(hào)，編號(hào)方法為：“年份＋序號(hào)”。第六條預(yù)先設(shè)定的文書(shū)欄目，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。當(dāng)事人認(rèn)為筆錄所記錄的內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤的，應(yīng)當(dāng)在筆錄上注明“以上筆錄屬實(shí)”并簽名。文書(shū)本身設(shè)有“當(dāng)事人”項(xiàng)目的，在填寫(xiě)案由時(shí)可以省略有關(guān)當(dāng)事人的內(nèi)容。此外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)被采集樣品的物品或者場(chǎng)所的狀況進(jìn)行客觀(guān)的描述。第十六條衛(wèi)生行政執(zhí)法事項(xiàng)審批表，是在作出證據(jù)先行登記保存、行政強(qiáng)制、行政處罰等行政決定前，由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)擬作出的行政決定意見(jiàn)進(jìn)行審查，并簽署審批意見(jiàn)的文書(shū)。決定書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明當(dāng)事人全稱(chēng)及控制文書(shū)作出的時(shí)間及文號(hào)。第二十二條物品清單，是作出查封、扣押、沒(méi)收物品等行政決定時(shí)，附于查封、扣押決定書(shū)，行政處罰決定書(shū)等文書(shū)后，用于登記相關(guān)物品所使用的文書(shū)。第二十五條案件受理記錄，是對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)、群眾檢舉或者控告，上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)交辦、下級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報(bào)請(qǐng)、有關(guān)部門(mén)移送來(lái)的案件，按照規(guī)定的權(quán)限和程序辦理案件受理手續(xù)，所作的文字記錄。第二十七條案件移送書(shū)，是將不屬于本單位或者本部門(mén)管轄的案件，移送有關(guān)單位或者部門(mén)處理的文書(shū)。被詢(xún)問(wèn)人的基本情況應(yīng)當(dāng)記錄姓名、性別、年齡、住址（聯(lián)系地址）、身份證號(hào)等。第三十二條案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告，是案件調(diào)查終結(jié)后，承辦人就案情事實(shí)、對(duì)所調(diào)查問(wèn)題性質(zhì)的認(rèn)識(shí)、對(duì)當(dāng)事人責(zé)任的分析、對(duì)當(dāng)事人的處理意見(jiàn)等，以書(shū)面形式向領(lǐng)導(dǎo)或者有關(guān)部門(mén)所做的正式報(bào)告。需要給予行政處罰的，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明擬實(shí)施行政處罰的種類(lèi)、幅度及法律依據(jù)等。事先告知書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明當(dāng)事人的違法行為、違反的法律條款、將要作出的行政處罰決定的法律依據(jù)、行政處罰的種類(lèi)和幅度，告知當(dāng)事人享有的陳述和申辯的權(quán)利，適用聽(tīng)證的還應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人享有要求舉行聽(tīng)證的權(quán)利及法定期限，并注明聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)、地址等。復(fù)核意見(jiàn)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明陳述申辯人的姓名、陳述和申辯的理由和證據(jù)，以及復(fù)核人和承辦機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)。記錄應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明案件承辦人提出的事實(shí)、證據(jù)和行政處罰建議，當(dāng)事人陳述、申辯等內(nèi)容。被處罰人是單位的，填寫(xiě)單位全稱(chēng)，以及法定代表人（負(fù)責(zé)人）、衛(wèi)生許可證件或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼等內(nèi)容；是個(gè)人的，填寫(xiě)姓名，并注明身份證號(hào)。送達(dá)回執(zhí)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明受送達(dá)人、送達(dá)機(jī)關(guān)、送達(dá)文件名稱(chēng)及文號(hào)、送達(dá)地點(diǎn)等內(nèi)容。結(jié)案報(bào)告應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)當(dāng)事人、立案日期、案由等，給予行政處罰的應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明行政處罰決定書(shū)文號(hào)、執(zhí)行方式、執(zhí)行日期、執(zhí)行結(jié)果（如未執(zhí)行或者未完全執(zhí)行的需說(shuō)明原因）等內(nèi)容，不予行政處罰的應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明理由。2002年12月18日衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生行政執(zhí)法文書(shū)規(guī)范》同時(shí)廢止。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫(xiě)“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑174。(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫(xiě)體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě)。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。有過(guò)敏史者填寫(xiě)在入院當(dāng)天欄目中，只寫(xiě)藥物名稱(chēng)，不用畫(huà)過(guò)敏符號(hào)。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車(chē)、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。注：(1)每頁(yè)第一行時(shí)間寫(xiě)月、日。自2010年3月1日開(kāi)始實(shí)施。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！咎顚?xiě)說(shuō)明】：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護(hù)理級(jí)別測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。（2）入量①單位：毫升（ml）。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。(二)使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)(有特殊要求時(shí)除外)。各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼(設(shè)置于各表格底部居中)均應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得漏寫(xiě)。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)變化，包括病情觀(guān)察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說(shuō)明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名。填寫(xiě)內(nèi)容及要求如下：1．楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫(xiě)計(jì)量單位。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。④體溫不升時(shí)可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線(xiàn)以下或用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。②脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“”外以紅圈“o”表示，在肛溫“o”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)。(1)大便①記錄頻次：將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。②單位：厘米(cm)。多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫(xiě)，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名描述不清時(shí)，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明“高敏體質(zhì)(藥名不詳)”。(2)醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。1．手寫(xiě)式醫(yī)囑單(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)到醫(yī)囑單上。(8)各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。(2)記錄形式以“護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀(guān)、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔，避免套話(huà)。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書(shū)寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。(13)對(duì)于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開(kāi)的換藥、更換內(nèi)套管等。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫(xiě)交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成