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正文內(nèi)容

新護(hù)理文書書寫規(guī)范20xx[合集五篇](更新版)

  

【正文】 住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。做到“誰(shuí)實(shí)施,誰(shuí)記錄;誰(shuí)簽字,誰(shuí)負(fù)責(zé)”,確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名。介入術(shù)后護(hù)理記錄單:介入術(shù)后回病房后應(yīng)用,根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。出入水量記錄:攝入量:包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。簽字必須清晰,易辨認(rèn)。藥物過(guò)敏欄:病人入院后必須詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。出入水量:以ml為單位。注:叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm,連線應(yīng)用尺子畫直,繪制正確、美觀,與護(hù)理記錄單一致。如兩次呼吸在同一水平線上,則不用連線。危重、病重患者無(wú)醫(yī)囑情況下可按每4h測(cè)量一次T、P、R、BP。如降溫處理后,所測(cè)體溫較降溫前升高,同樣用紅虛線與降溫前相連。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。日期欄:每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日,其余只填日。(R),單位為次/分。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄,注明出、入量的具體時(shí)間,每班小結(jié)一次,記錄在病情觀察欄內(nèi)。:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上,不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫,用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí),簽全名,然后記錄在體溫單上。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?,由?zhí)行護(hù)士簽名,不歸入病歷。②記錄頻次:新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄,余患者根據(jù)醫(yī)囑或者??埔鬁y(cè)量并記錄。(4)大便①單位:克(g)或次/日。③記錄頻次:新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄,余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄,如為下肢血壓需標(biāo)注。②脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示,畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi),以紅虛線(下降)或紅直線(上升)與降溫前溫度相連,體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,護(hù)士應(yīng)記錄清楚,并由醫(yī)師簽名。(5)護(hù)理查房對(duì)危重、大手術(shù)、特殊患者進(jìn)行查房時(shí),應(yīng)建立護(hù)理查房記錄單,做 好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)、??谱o(hù)土或護(hù)理組長(zhǎng)的意見(jiàn)。常規(guī)用藥及治療護(hù)理措施不需要記錄,如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。(1)患者一般情況應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。:如腹圍、24小時(shí)痰量、嘔吐量、引流量等項(xiàng)目,可根據(jù)病情 需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量,并記錄。(1)應(yīng)在每日常規(guī)測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小日時(shí)內(nèi)大便次數(shù),并用藍(lán) 黑或碳素墨水筆填寫。(1)呼吸的繪制以數(shù)字表示,相鄰的兩次呼吸用藍(lán)黑或碳素墨水筆,上下錯(cuò)開(kāi)填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi),每一頁(yè)第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。如患者體溫在 38℃以下者,夜間體溫酌情免試。體溫在 35℃(含 35℃)以下者,可在 35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字,不與相鄰兩次測(cè)試的體溫相連。(5)體溫單34℃以下各欄目,用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。(1)體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)(2)體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。、真實(shí)(1)記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息,護(hù)理人員通過(guò)觀察、交談、體格檢查獲得的信息,不應(yīng)有主觀的推測(cè)、判斷,禁止偽造。(5)計(jì)量單位應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字,24小時(shí)制。郵箱:sdhlzk 網(wǎng)址:山東省護(hù)理質(zhì)控中心二○一八年三月十五日山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式(2018年修訂版)護(hù)理文書是護(hù)士在臨床護(hù)理過(guò)程中,記錄患者信息和為患者提供的護(hù)理照護(hù)的紙質(zhì)或電子文件。在使用過(guò)程中對(duì)存在的問(wèn)題及意見(jiàn)建議及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控中心。、(4)護(hù)理文書中的日期和時(shí)間應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字,24小時(shí)制。(2)記錄時(shí)間應(yīng)于實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致;與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致,互相補(bǔ)充,不應(yīng)有矛盾。主要由護(hù)士填寫,住院期間體溫單排列在病歷最前面。如在本頁(yè)中跨月或跨年度,則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。患者如特殊情況必須外出者,其外出期間,在體溫單 40~42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字,護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸,返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。(5)發(fā)熱患者(體溫≥℃)每 4 小時(shí)測(cè)試 1 次。(4)脈搏過(guò)快,其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時(shí),可在180次/分橫線下面用藍(lán)黑或碳素筆寫“過(guò)快”兩字,不與相鄰兩次測(cè)試的脈搏相連,并將具體數(shù)字記錄到護(hù)理記錄單上。(3)如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注,如:140/80mmHg(下肢)。:可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進(jìn)行測(cè)量并記錄。醫(yī)囑不得涂改。(3)入院護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成。(6)病危病重患者必須建立護(hù)理記錄單,一般患者可根據(jù)病情需要做相應(yīng)記錄 (1)患者病情評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑,評(píng)估并記錄生命體征、出入量及重點(diǎn)觀察內(nèi)容的變化情況(2)實(shí)施的護(hù)理措施應(yīng)記錄患者實(shí)施的主要護(hù)理措施以及措施的實(shí)施時(shí)間,包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種專科護(hù)理措施、健康教育、溝通情況等。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄(4)關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后和縫合皮膚后,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤。、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。,均應(yīng)使用同色筆書寫。(3)手術(shù)后天數(shù):自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù),連續(xù)書寫14天,若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù),則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母,第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。④體溫不升時(shí),可將“不升”二字寫在35℃線以下。心率用紅“○”表示,兩次心率之間也用紅直線相連。②記錄方式:收縮壓/舒張壓(130/80)。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。(7)身高①單位:厘米(cm)。其中,由醫(yī)師填寫開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。出量項(xiàng)目包括:尿、便、嘔吐物、引流物等,需要時(shí),寫明顏色、性狀。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值,不需要填寫數(shù)據(jù)單位,脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率??筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值,不需要填寫數(shù)據(jù)單位,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩等。l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng):科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。如降溫處理后,所測(cè)體溫不變,在原體溫符號(hào)外畫一紅“○“表示。(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱,必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫),體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志,相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。體溫與呼吸相重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。每周測(cè)體重一次。用藍(lán)黑鋼筆簽字。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào),床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危,記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無(wú)滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。1用監(jiān)黑鋼筆書寫,每次記錄后簽全名。四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。(三)由注冊(cè)護(hù)士書寫。(六)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。(九)為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾,負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通,使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致,特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值,必須與醫(yī)療記錄相符。2.楣欄項(xiàng)目包括姓名,科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào),均使用正楷字體書寫。計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí),體溫、脈搏均可用黑色打印。⑤患者因故外出,回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。③脈搏短絀時(shí),以紅圈表示心率(心尖搏動(dòng)),紅點(diǎn)表示脈搏,兩者之間用紅色直線填滿。②特殊情況:患者未解大便以“0”表示;清潔灌腸后大便以“E”表示,分子記錄大便次數(shù),例:l/E表示清潔灌腸后大便1次;0/E表示清潔灌腸后未解大便;1,l/E表示清潔灌腸前有1次大便,清潔灌腸后又有1次大便;※表示大便失禁,“※/E”表示清潔灌腸后大便多次;“☆”表示人工肛門。(5)血壓①記錄頻次:新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓,以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄,每周至少1次。入院后的藥物過(guò)敏(含皮試陽(yáng)性)時(shí)在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。(3)開(kāi)立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后,以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。(2)“護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名,以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”,并在三測(cè)單上標(biāo)記;陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”,其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試時(shí)間。術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。(3)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間,出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目,以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。依日期順序記錄,體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。(4)呼吸單位為“次/分”,直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值,不需要填寫單位。(8)出入量①入量:項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等,如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等,后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。其記錄的書寫要求除與上述護(hù)理記錄單相同外,還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①spO?的記錄以數(shù)字表示,計(jì)量符號(hào)為“%”。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。4.續(xù)頁(yè)書寫時(shí),應(yīng)在前頁(yè)的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁(yè)”,并在續(xù)頁(yè)上填寫日期。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開(kāi)立后進(jìn)行。② 死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述?;颊咭蚬释獬?,回病房后補(bǔ)測(cè)體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。③ 體溫與脈搏重疊時(shí),在口溫圓點(diǎn)或腋溫“X”的外面以紅“O”表示,如果是肛溫,則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號(hào)表
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