【正文】 住院天數(shù)、手術后天數(shù)。做到“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。實習、試用期護士書寫的護理文書須經本科室注冊護士審閱、修改并簽名。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。記錄時間應當具體到分鐘。簽字必須清晰，易辨認。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。出入水量：以ml為單位。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。轉入患者由轉入科室書寫“轉入于幾時幾分”。日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。（R），單位為次/分。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。（4）大便①單位：克（g）或次/日。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。(5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符,護士應當及時要求手術醫(yī)師共同查找,如手術醫(yī)師拒絕,護士應記錄清楚,并由醫(yī)師簽名。(5)護理查房對危重、大手術、特殊患者進行查房時,應建立護理查房記錄單,做 好記錄,內容應體現(xiàn)護士長、?？谱o土或護理組長的意見。常規(guī)用藥及治療護理措施不需要記錄,如常規(guī)使用抗生素、護理常規(guī)等。(1)患者一般情況應包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療診斷等內容。需要取消時,應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。:如腹圍、24小時痰量、嘔吐量、引流量等項目,可根據(jù)病情 需要和醫(yī)囑要求進行測量,并記錄。(1)應在每日常規(guī)測試體溫時詢問患者24小日時內大便次數(shù),并用藍 黑或碳素墨水筆填寫。（1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內，每一頁第1次呼吸應當記錄在上方。如患者體溫在 38℃以下者，夜間體溫酌情免試。體溫在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測試的體溫相連。（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。（1）體溫單應以表格的形式呈現(xiàn)（2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。、真實（1）記錄內容應描述患者的客觀信息，護理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應有主觀的推測、判斷，禁止偽造。（5）計量單位應采用阿拉伯數(shù)字，24小時制。郵箱：sdhlzk 網址：山東省護理質控中心二○一八年三月十五日山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）護理文書是護士在臨床護理過程中，記錄患者信息和為患者提供的護理照護的紙質或電子文件。在使用過程中對存在的問題及意見建議及時反饋護理質控中心。、（4）護理文書中的日期和時間應采用阿拉伯數(shù)字，24小時制。（2）記錄時間應于實際執(zhí)行時間一致；與其他醫(yī)療文件內容一致，互相補充，不應有矛盾。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。如在本頁中跨月或跨年度，則應填寫月、日或年、月、日。患者如特殊情況必須外出者，其外出期間，在體溫單 40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。（5）發(fā)熱患者(體溫≥℃)每 4 小時測試 1 次。（4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時，可在180次/分橫線下面用藍黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護理記錄單上。(3)如為下肢血壓應當標注,如:140/80mmHg(下肢）。:可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。醫(yī)囑不得涂改。(3)入院護理評估記錄應由責任護士當班完成。(6)病危病重患者必須建立護理記錄單,一般患者可根據(jù)病情需要做相應記錄 (1)患者病情評估應根據(jù)患者病情及醫(yī)囑,評估并記錄生命體征、出入量及重點觀察內容的變化情況(2)實施的護理措施應記錄患者實施的主要護理措施以及措施的實施時間,包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種專科護理措施、健康教育、溝通情況等。各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。(3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護士如實記錄(4)關閉體腔前、關閉體腔后和縫合皮膚后,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤。、真實、準確、及時、規(guī)范。，均應使用同色筆書寫。（3）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。不足24小時按實際時間記錄。（7）身高①單位：厘米（cm）。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。、準確測量各項數(shù)值并記錄。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(shù)(周數(shù))等。入院、轉入、死亡應標明于幾時幾分。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○“表示。(2)輸液反應引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。(三)呼吸的繪制呼吸用黑筆畫“●”為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。留置導尿者用⊙表示。每周測體重一次。用藍黑鋼筆簽字。內容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質、量、健康指導等。其它監(jiān)護內容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。1用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。(三)由注冊護士書寫。(六)使用醫(yī)學術語。(九)為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫(yī)師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。2．楣欄項目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。⑤患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制于相應的時間欄內。③脈搏短絀時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。②特殊情況：患者未解大便以“0”表示；清潔灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：l／E表示清潔灌腸后大便1次；0／E表示清潔灌腸后未解大便；1，l／E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清潔灌腸后大便多次；“☆”表示人工肛門。(5)血壓①記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院后的藥物過敏(含皮試陽性)時在相應的日期欄內填寫藥名。(3)開立分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。(2)“護士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責。陽性結果用紅墨水筆記錄為“(+)”，并在三測單上標記；陰性結果用藍黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(一)”，其執(zhí)行時間欄內寫明做皮試時間。術中追加敷料、器械及時記錄在“術中加數(shù)”欄內。(3)內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目，以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內容的連續(xù)性及完整性。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內管”相應欄內以“√”表示。4．續(xù)頁書寫時，應在前頁的日期上方注明“轉下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。出院評價及出院指導在醫(yī)囑開立后進行。② 死亡時間以“死亡于X時X分”的方式表述?；颊咭蚬释獬觯夭》亢笱a測體溫應記錄于相應時間欄內。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫圓點或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內畫紅點。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表