【正文】 、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。二、臨時(shí)醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。③飲食。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(ml)記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫x時(shí)x分。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目 ? 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。（2）單位：厘米（cm）。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對(duì)角線”填滿，如：手術(shù)所用的無(wú)菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識(shí)經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后粘貼于其背面。危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動(dòng)；發(fā)生的事件；異常化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果。危重患者護(hù)理記錄—書寫的使用藍(lán)黑筆記錄。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時(shí)測(cè)一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測(cè)。在本頁(yè)中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日?；颊哂袡?quán)復(fù)印。寫明患者的飲食、睡眠、二便、舌苔、舌質(zhì)、脈象及入院見癥的情況。第一篇：中醫(yī)護(hù)理文書書寫要點(diǎn)中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范葉紫蘭?第一條中醫(yī)護(hù)理文書包括三測(cè)單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、入院告知書、入院患者護(hù)理評(píng)估、病室護(hù)理交班志等。?第六條入院首志應(yīng)當(dāng)寫明中醫(yī)診斷及中醫(yī)病癥。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護(hù)理記錄等?！叭掌凇睓诿恳豁?yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。新入院病人即時(shí)測(cè)量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。上下錯(cuò)開填寫血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少一次。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改，且一頁(yè)不超過兩處。術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)量；術(shù)中交接班時(shí)，巡回護(hù)士如實(shí)記錄器械、輔料清點(diǎn)的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時(shí)記錄。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫一豎線，其下用中文書寫時(shí)間。（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。7．身高（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。1設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。青霉素陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁(yè)。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護(hù)理記錄：? 針對(duì)首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果? 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果護(hù)理措施護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。是病歷的重要組成部分。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O“。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。②護(hù)理級(jí)別。⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。2．靜脈輸入多種藥物時(shí),應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。適用于所有病重病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理