【正文】 （L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。各?？朴刑厥庖笳撸骺谱o士長視情況而定。長期住院的二級患者每四周記錄一次。8．空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。5．大便（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內頂格用黑筆畫○R。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。轉入時間由轉入科室填寫。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。評估內容應客觀、真實、及時。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。器械護士、巡回護士在記錄單上簽全名第三篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。簽名欄內護士在欄內最后一行簽全名，實習學生書寫時，需要經老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學生。患者護理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫（如手術和非手術的不同特點）： 病情欄內應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、治療護理措施和效果。如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標明時間。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構成圖像。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示。先下后上交錯。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應時間格內。年、月、日中間用 “、”連接。病歷復印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復印病歷資料。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。第二篇：中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范山東省中醫(yī)護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護理文書書寫的意義護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質量、及護理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關醫(yī)療付費的憑據(jù)。?第七條中醫(yī)護理文書應體現(xiàn)中醫(yī)特色，如中藥硬膏熱貼、隔物灸、電針、穴位注射等。?第五條護理文件應當按照規(guī)范的內容書寫，應當使用中文和醫(yī)學術語。?第二條護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名、蓋章無效。?第三條護理文件書寫應當用藍黑墨水或黑墨水筆。書寫人員應當簽全名。?第八條為病人實施的中醫(yī)技術操作內容應如實記錄在護理記錄單上。病歷書寫質量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗標準之一。患者無權復印。存放在住院大病歷內的護理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理記錄單 手術清點記錄單護理文書組成不存放在住院大病歷內的護理文書： 護理日夜交班報告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍黑鋼筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體。40度以上相應格內用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），“手術”寫在去手術室的時間格內，其它項目均寫時間，要求具體到分。體 溫 單：手術天數(shù)的填寫手術當日用紅筆在相應時間內填寫“手術”，手術當天天數(shù)寫0，術后手術日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內做了三次手術，術后第三天又做了第四次手術記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復試，并在體溫符號()的右上角用紅筆畫復試符號“√”物理降溫半小時后加試體溫。使用呼吸機者用174?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應格內。大便記錄:用藍筆記錄24小時內的大便次數(shù)，入院當日即填寫。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。手術病人記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應隨時記錄病情變化； 每班應有交接班小結；每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7Am），并記錄在體溫單的相應欄內。清點記錄單—記錄要手術求用藍黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項術前核對手術包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項填寫。護理文書均可以采用表格式。執(zhí)行者須簽全名。（二）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。（四）手術護理記錄單。（六）護理記錄。（七）入院評估表入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。出院宣教應具有個性化。填寫說明如下：一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。1．體溫（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。2．入量（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：公斤（kg）。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。二、三級患者病情變化隨時記錄。二、記錄內容及要求：在項目欄內只需填寫相應的序號。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。出入量（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。1危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。術后連續(xù)記錄三天。判斷結果必須兩位護士，均全全名。根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風險護理評估單。第一次手術連續(xù)填寫10天，如在10天內又做手術，第一次手術數(shù)作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術第10天。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。術后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名（7）因病情變化，醫(yī)生下達病危或病重醫(yī)囑，應