【正文】 有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規(guī)范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。硝普鈉調(diào)至50ug/min。自訴心慌、無力。滴流已結(jié)束? 出院護理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護理記錄指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。書寫時一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測體溫四次。病人臨時外出檢查等2小時內(nèi),一律補測。新人院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,如8h:60。(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。霧化吸入等。、處置等。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時間不超過15分鐘)。,應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑內(nèi),陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。2．根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。第四節(jié)手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時完成。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識,也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等。患者轉(zhuǎn)科、出院死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間。其中由醫(yī)師填寫下達醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容。⑤各種特殊體位。一、長期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。(kg)新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄。小時數(shù):出量,如入量18h:2500。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以B表示。相鄰溫度用藍線相連。死亡時間應(yīng)以“死亡一X時x分”的方式表述。二、要求(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計量單位。做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。日間小結(jié)、24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識（4）病情觀察情況、護理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容? 同首次護理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。根據(jù)患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險護理評估單。術(shù)后連續(xù)記錄三天。出入量（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。二、記錄內(nèi)容及要求：在項目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。2．入量（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。出院宣教應(yīng)具有個性化。（六）護理記錄。（二）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。護理文書均可以采用表格式。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應(yīng)隨時記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復(fù)試，并在體溫符號()的右上角用紅筆畫復(fù)試符號“√”物理降溫半小時后加試體溫。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術(shù)不寫時間（以醫(yī)囑時間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時間格內(nèi)，其它項目均寫時間，要求具體到分。患者無權(quán)復(fù)印。?第八條為病人實施的中醫(yī)技術(shù)操作內(nèi)容應(yīng)如實記錄在護理記錄單上。?第三條護理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍黑墨水或黑墨水筆。?第五條護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范的內(nèi)容書寫，應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。第二篇：中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范山東省中醫(yī)護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護理文書書寫的意義護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質(zhì)量、及護理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。先下后上交錯。（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構(gòu)成圖像。如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時間。簽名欄內(nèi)護士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實習(xí)學(xué)生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫(yī)護理的特色。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。（2）單位：毫升（ml）。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。長期住院的二級患者每四周記錄一次。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。1在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結(jié)