【正文】 寫壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估單。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。日間小結(jié)、24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。二、要求(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計量單位。死亡時間應(yīng)以“死亡一X時x分”的方式表述。相鄰溫度用藍(lán)線相連。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以B表示。小時數(shù):出量,如入量18h:2500。(kg)新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄。一、長期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。⑤各種特殊體位。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時間?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫(yī)下劃一橫線。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。（），死亡時間以（）的方式表述。（）患者護(hù)理記錄是指（）根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的（）。：（10分，每題1分，將正確題號寫入括號，錯選或漏選不得分）（）。、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。（） 。 （） 、 ：（20分，每題2分，將正確題號寫入括號，錯選或漏選不得分）《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）要求，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括（） （病危）患者護(hù)理記錄 （）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報告本中 （≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫左上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號“√” :00測試1次，手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。、停止時間應(yīng)當(dāng)由（）書寫； 護(hù)士不得（）。用（）表示；人工肛門用（）表示。均使用（）表述，不書寫（）。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。不足12小時或24小時的按實(shí)際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護(hù)土簽名、頁碼等2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁碼等。將紅線以上有效的長期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)日期、時間和內(nèi)容。臨時醫(yī)囑需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。二、臨時醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。③飲食。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項,在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫x時x分。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項目、時間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。／墜床風(fēng)險護(hù)理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。（2）單位：厘米（cm）。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。三、一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。30分患者王林2003年12月28日因頭暈、胸悶、心悸、血壓偏高入住我院內(nèi)科12床，住院號0135，T3702C，P92次/分，R23次/分，Bp160/100mmHg，體重60kg，按醫(yī)囑測BPqd，記24小時尿量，氨芐青霉素玻試陰性，第四天體溫不升，停測BPqd，停記24小時尿量，第五天2pm拒測體溫，第七天好轉(zhuǎn)出院。瞳孔記錄“反應(yīng)”一欄中靈敏用表示，遲鈍用 示，消失用表示。搶救急危重患者未能及時書寫護(hù)理記錄的，可在搶救，記錄時間寫時間。三、臨床護(hù)士按以下要求的內(nèi)容填寫一張體溫單；手術(shù)室護(hù)士自擬內(nèi)容填寫一張手術(shù)護(hù)理記錄單。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時。二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。（6）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓