【正文】 寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單。醫(yī)生在所開(kāi)醫(yī)囑之后簽全名 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。口唇發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無(wú)滲出，胸帶包扎完整無(wú)脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至20cmH2O之間，引流管周?chē)つw無(wú)皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3—4個(gè)氣泡溢出轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11pm于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車(chē)推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。日間小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識(shí)（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。二、要求(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě),數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述。相鄰溫度用藍(lán)線相連。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500。(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。⑤各種特殊體位。其中由醫(yī)師填寫(xiě)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容。每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間?；颊咿D(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。（），死亡時(shí)間以（）的方式表述。（）患者護(hù)理記錄是指（）根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病危患者住院期間護(hù)理過(guò)程的（）。：（10分，每題1分，將正確題號(hào)寫(xiě)入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）（）。、碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。（） 。 （） 、 ：（20分，每題2分，將正確題號(hào)寫(xiě)入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）要求，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括（） （病危）患者護(hù)理記錄 （）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫“○”表示，用紅色筆畫(huà)虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報(bào)告本中 （≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫左上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√” :00測(cè)試1次，手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由（）書(shū)寫(xiě)； 護(hù)士不得（）。用（）表示；人工肛門(mén)用（）表示。均使用（）表述，不書(shū)寫(xiě)（）。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫(huà)一斜線。二、要求1．填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等2．填寫(xiě)內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。二、臨時(shí)醫(yī)囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))。③飲食。(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。(ml)記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。③呼吸呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫(xiě)x時(shí)x分。40℃42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)健康教育：? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目 ? 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書(shū)寫(xiě)護(hù)理的頻次、效果。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫(xiě)臥床）。／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書(shū)寫(xiě)要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫(xiě)護(hù)理措施，家屬簽字。1手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無(wú)滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。（2）單位：厘米（cm）。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。2．脈搏（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（八）出院評(píng)估表出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。（五）手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開(kāi)前核查內(nèi)容、患者離開(kāi)手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。30分患者王林2003年12月28日因頭暈、胸悶、心悸、血壓偏高入住我院內(nèi)科12床，住院號(hào)0135，T3702C，P92次/分，R23次/分，Bp160/100mmHg，體重60kg，按醫(yī)囑測(cè)BPqd，記24小時(shí)尿量，氨芐青霉素玻試陰性，第四天體溫不升，停測(cè)BPqd，停記24小時(shí)尿量，第五天2pm拒測(cè)體溫，第七天好轉(zhuǎn)出院。瞳孔記錄“反應(yīng)”一欄中靈敏用表示，遲鈍用 示，消失用表示。搶救急危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，可在搶救，記錄時(shí)間寫(xiě)時(shí)間。三、臨床護(hù)士按以下要求的內(nèi)容填寫(xiě)一張?bào)w溫單；手術(shù)室護(hù)士自擬內(nèi)容填寫(xiě)一張手術(shù)護(hù)理記錄單。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)?；颊呷朐?、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫(huà)一豎線，其下用中文書(shū)寫(xiě)時(shí)間。（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫(xiě)“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不相連。1．血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓