【正文】 記錄表格可以根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫(xiě)數(shù)值單位。,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相關(guān)置管名稱(chēng),如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:0019:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫(xiě)12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記、手術(shù)名稱(chēng)、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況(血型、血液成分名稱(chēng)、輸血量)。2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱(chēng)和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。二、要求1．填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開(kāi)始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱(chēng)數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤,告知醫(yī)師。(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫(huà)一斜線。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫(xiě),不得用打“V表示。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。第八章病歷排列順序一、運(yùn)行病歷排列順序 15病重(病危)患者護(hù)理記錄 18輸血治療知情同意書(shū)19特殊檢查(特殊治療)同意書(shū) 21病危(重)通知書(shū) 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(shū)(特殊治療)同意書(shū) 、病危(重)通知書(shū) 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 (病危)患者護(hù)理記錄第五篇：護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)試卷護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)試卷科室 姓名 得分：（20分，將正確答案寫(xiě)入括號(hào)，錯(cuò)填或漏填不得分）、脈搏、（）及（）。（）填寫(xiě)，住院期間體溫單排列在病歷（）。，均使用（）表述，不書(shū)寫(xiě)（）。（）之間的相應(yīng)格內(nèi)用（）縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。（），死亡時(shí)間以（）的方式表述。（）開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)（）天。（）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫(xiě)上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的（）相連。（）或突然下降（）者要進(jìn)行復(fù)試。（）每（）測(cè)試1次，如患者體溫在38℃以下者，（）酌情免試。（）測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者（）內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。，用（）表示；人工肛門(mén)用（）表示。（）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用（）、器械、敷料等的記錄。（）患者護(hù)理記錄是指（）根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病危患者住院期間護(hù)理過(guò)程的（）。（）患者護(hù)理記錄,病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、（）和（）等。，須由（）、（）在清點(diǎn)記錄單上簽全名。（）及（），以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。（），不納入（）保存。，醫(yī)囑單分為（）醫(yī)囑單和（）醫(yī)囑單。、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由（）書(shū)寫(xiě)； 護(hù)士不得（）。（），并具體到（）。：（10分，每題1分，將正確題號(hào)寫(xiě)入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）（）。，連續(xù)填寫(xiě)14天，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě), 連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第14天、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi) ，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上（或護(hù)理記錄單），護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連，其自行排便1次，灌腸后又排便2次，在體溫單上應(yīng)如何記錄（）。（）。、體重的記錄、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次 ，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi) ，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示 （）。，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱(chēng)、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由器械護(hù)士如實(shí)記錄、敷料應(yīng)及時(shí)記錄，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師 ，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名（病危）患者護(hù)理記錄敘述錯(cuò)誤的是（）。，采用24小時(shí)制記錄，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 ，每班小結(jié)出入量，各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每4小時(shí)至少記錄1次 （）。、碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。：死亡、出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者 、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容（病危）患者記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上 （）。 （），護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄 、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容, 需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名 ，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）。 （） 、 ：（20分，每題2分，將正確題號(hào)寫(xiě)入括號(hào)，錯(cuò)選或漏選不得分）《關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）要求，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括（） （病危）患者護(hù)理記錄 （）“”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫“○”表示，用紅色筆畫(huà)虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 ，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報(bào)告本中 （≥℃）或突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫左上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√” :00測(cè)試1次，手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。、呼吸描述正確的是（）“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“○”、“◎”、“⊙”，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖像。，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。○R表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開(kāi)用藍(lán)黑筆或碳素筆畫(huà)○R，不寫(xiě)次數(shù)。（）