護(hù)理文書書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-08-05 06:57本頁面
【正文】 身，預(yù)防壓瘡等 留置導(dǎo)管 的患者要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫 吸氧 患者，告知吸氧注意事項，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量 拔尿管 患者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察記錄（拔尿管 2小時左右）患者是否能自主排尿 尿潴留留置尿管 患者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液 500ml，夾閉尿管 30分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液 xxml；引流液均記錄在出水量欄 大小便失禁 患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ? 搶救患者： 應(yīng)著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果 ? 死亡患者： 應(yīng)重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間— “經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時幾分” *** 謹(jǐn)記：一定要和醫(yī)療記錄一致！?。? 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 護(hù)士交班本 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 眉欄、項目填寫齊全，準(zhǔn)確無漏項 ? 白班用藍(lán)黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫 ? 楣欄填寫完整，各項內(nèi)容沒有數(shù)量時（如危重患者欄），用“ 0”表示，僅第一頁書寫 ? 當(dāng)內(nèi)容轉(zhuǎn)至第二頁及以后頁碼時，楣欄處只填寫日期（年、月、日）及頁碼， ? 患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號 ? 簽名每頁都需書寫 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 書寫順序 ? 首先 出院、轉(zhuǎn)出 、死亡 的患者 ? 再書寫 新入院、轉(zhuǎn)入 患者 ? 然后依次書寫 手術(shù)、分娩、危重 、有異常情況或病情突然變化的患者 ? 最后 預(yù)備工作交代 （預(yù)手術(shù)、特殊檢查準(zhǔn)備、特殊治療、留取檢驗標(biāo)本等） 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 書寫格式 ? 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查 ， 以上項目在診斷項下用 紅筆注明，不加“ ” ? 書寫“出院病人”“新病人”之間 空一行 ， 病人與病人之間 空一行 。 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 具體書寫內(nèi)容 ? 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者寫明：床號、姓名、診斷、病情結(jié)果、出院時間。如： 1床 張三 腦梗塞于 10： 00好轉(zhuǎn)出院 ? 轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處；轉(zhuǎn)入者要寫幾時由 XX科轉(zhuǎn)入 ? 死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時間。 強調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ?新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病?；颊? 第一行書寫生命體征，第二行開頭空兩格，書寫患者性 別、年齡、入院原因、時間、主要癥狀、體征、進(jìn)入病 室方式。給予治療護(hù)理措施以及下班需注意事項。 ?手術(shù)患者 書寫實施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時間、回室后 生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛 劑使用情況等。 ?準(zhǔn)備手術(shù)患者 書寫術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài) 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ? 產(chǎn)婦 產(chǎn)前：應(yīng)書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況 產(chǎn)后：書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口，惡露，有 無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o(hù)理特點 ? 危重患者 書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動態(tài)，特殊的搶救治療 護(hù)理措施及下一班需要重點觀察和注意的問題 ? 病情有突然變化的患者 書寫病情變化情況，采取的治療護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察 和處理的事項等 ? 輸血的患者 要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 交班報告的書寫要求 ? 交班報告盡量簡化，詳情以護(hù)理記錄單為主 ? 簡要記錄患者情況，主要治療和護(hù)理措施及下班需要注意的問題 ? 簡明扼要、重點突出、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 ? 在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書寫 ? 各班次在 交班前一個小時 書寫，一般書寫時間為：“ A班15:00， P班 22:00， N班 07:00 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 附：出院病歷排列順序 ? 住院病歷首頁 ? 出院或死亡記錄 ? 入院記錄 ? 病史及體格檢查 ? 病程記錄 ? 各種檢驗及檢查報告單 ? 醫(yī)囑單（按時間先后順序排列） ? 護(hù)理相關(guān)記錄，如宣教單、風(fēng)險評估單、入院須知 ? 護(hù)理記錄單 ? 體溫單（按時間先后順序排列 ） 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 謝謝聆聽！
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