護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范-資料下載頁(yè)
2025-08-05 06:57本頁(yè)面
【正文】 身，預(yù)防壓瘡等 留置導(dǎo)管 的患者要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫 吸氧 患者，告知吸氧注意事項(xiàng)，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量 拔尿管 患者，要寫(xiě)遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察記錄（拔尿管 2小時(shí)左右）患者是否能自主排尿 尿潴留留置尿管 患者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液 500ml，夾閉尿管 30分鐘后，再寫(xiě)開(kāi)放尿管，引流尿液 xxml；引流液均記錄在出水量欄 大小便失禁 患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ? 搶救患者： 應(yīng)著重書(shū)寫(xiě)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果 ? 死亡患者： 應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間— “經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時(shí)幾分” *** 謹(jǐn)記：一定要和醫(yī)療記錄一致！?。? 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 護(hù)士交班本 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 眉欄、項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng) ? 白班用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)，夜班用紅筆書(shū)寫(xiě) ? 楣欄填寫(xiě)完整，各項(xiàng)內(nèi)容沒(méi)有數(shù)量時(shí)（如危重患者欄），用“ 0”表示，僅第一頁(yè)書(shū)寫(xiě) ? 當(dāng)內(nèi)容轉(zhuǎn)至第二頁(yè)及以后頁(yè)碼時(shí)，楣欄處只填寫(xiě)日期（年、月、日）及頁(yè)碼， ? 患者病情如在第一頁(yè)未寫(xiě)完，第二頁(yè)只寫(xiě)患者姓名及床號(hào) ? 簽名每頁(yè)都需書(shū)寫(xiě) 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 書(shū)寫(xiě)順序 ? 首先 出院、轉(zhuǎn)出 、死亡 的患者 ? 再書(shū)寫(xiě) 新入院、轉(zhuǎn)入 患者 ? 然后依次書(shū)寫(xiě) 手術(shù)、分娩、危重 、有異常情況或病情突然變化的患者 ? 最后 預(yù)備工作交代 （預(yù)手術(shù)、特殊檢查準(zhǔn)備、特殊治療、留取檢驗(yàn)標(biāo)本等） 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 書(shū)寫(xiě)格式 ? 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查 ， 以上項(xiàng)目在診斷項(xiàng)下用 紅筆注明，不加“ ” ? 書(shū)寫(xiě)“出院病人”“新病人”之間 空一行 ， 病人與病人之間 空一行 。 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 ? 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者寫(xiě)明：床號(hào)、姓名、診斷、病情結(jié)果、出院時(shí)間。如： 1床 張三 腦梗塞于 10： 00好轉(zhuǎn)出院 ? 轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處；轉(zhuǎn)入者要寫(xiě)幾時(shí)由 XX科轉(zhuǎn)入 ? 死亡者扼要記錄搶救過(guò)程及呼吸心跳停止時(shí)間。 強(qiáng)調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ?新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危患者 第一行書(shū)寫(xiě)生命體征，第二行開(kāi)頭空兩格，書(shū)寫(xiě)患者性 別、年齡、入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、進(jìn)入病 室方式。給予治療護(hù)理措施以及下班需注意事項(xiàng)。 ?手術(shù)患者 書(shū)寫(xiě)實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時(shí)間、回室后 生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛 劑使用情況等。 ?準(zhǔn)備手術(shù)患者 書(shū)寫(xiě)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài) 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 ? 產(chǎn)婦 產(chǎn)前：應(yīng)書(shū)寫(xiě)胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況 產(chǎn)后：書(shū)寫(xiě)產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口，惡露，有 無(wú)排尿，嬰兒情況寫(xiě)出專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn) ? 危重患者 書(shū)寫(xiě)生命體征、瞳孔，神志、病情動(dòng)態(tài)，特殊的搶救治療 護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問(wèn)題 ? 病情有突然變化的患者 書(shū)寫(xiě)病情變化情況，采取的治療護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察 和處理的事項(xiàng)等 ? 輸血的患者 要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求 ? 交班報(bào)告盡量簡(jiǎn)化，詳情以護(hù)理記錄單為主 ? 簡(jiǎn)要記錄患者情況，主要治療和護(hù)理措施及下班需要注意的問(wèn)題 ? 簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) ? 在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě) ? 各班次在 交班前一個(gè)小時(shí) 書(shū)寫(xiě)，一般書(shū)寫(xiě)時(shí)間為：“ A班15:00， P班 22:00， N班 07:00 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 附：出院病歷排列順序 ? 住院病歷首頁(yè) ? 出院或死亡記錄 ? 入院記錄 ? 病史及體格檢查 ? 病程記錄 ? 各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單 ? 醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順序排列） ? 護(hù)理相關(guān)記錄，如宣教單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、入院須知 ? 護(hù)理記錄單 ? 體溫單（按時(shí)間先后順序排列 ） 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 崇德 惠民 敬業(yè) 創(chuàng)新 謝謝聆聽(tīng)！
高考資料相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1