護理文書書寫-資料下載頁
2025-07-22 04:02本頁面
【正文】 病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。 2．清點內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點核對情況。器械護土和巡回護土簽名。 二、要求 1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。 2．物品的清點要求與記錄: (1)手術(shù)開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項準確填寫。確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識,也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面。 (2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。 (3)手術(shù)中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名 (4)手術(shù)結(jié)束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數(shù)量核對無誤,告知醫(yī)師。 (5)清點時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護土應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報告上級醫(yī)師處理。護土應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名 (6)記錄單中物品的空白項目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。 (7)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。 ,巡回護土將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。第八章病歷排列順序 一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書 19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書 (特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄
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