護理文書的書寫及護理病歷模板-資料下載頁
2025-08-05 09:13本頁面
【正文】 藍黑鋼筆或碳素筆記錄，填全楣欄。 按日期、時間順序客觀記錄病情變化、護理措施及效果?！ 「鶕?jù)醫(yī)囑及患者病情決定記錄頻次，入院當天要有首次記錄，病情有變化及特殊治療、護理時隨時記錄?！ ∫话闱闆r下： 一級護理每日至少記錄一次； 二級護理至少三日記錄一次； 三級護理至少一周記錄一次； 急診入院連續(xù)記錄2天； 特殊檢查前后各記錄一次； 手術(shù)前要記錄術(shù)前準備情況； 手術(shù)當天要有術(shù)后護理情況的記錄； 術(shù)后前3天，每天至少記1次； 出院應有出院記錄?！ ∽o士記錄后及時簽全名 ?！ 〔∏樽兓奶刈o或重危護理時應及時書寫危重護理記錄。 格式： 內(nèi)科一般護理記錄 年、月、日、時間 T、P（HR）、R、BP 一般情況+護理級別+病情及并發(fā)癥觀察（誘因臨床表現(xiàn)針對性的檢查）+醫(yī)囑落實及護理措施+其他護理措施及效果+健康教育+其他 簽名 外科一般護理記錄 年、月、日、時間 T、P（HR）、R、BP 術(shù)后日+護理級別+一般情況+病情并發(fā)癥及主訴+醫(yī)囑落實及護理措施+其他護理措施及效果+功能鍛煉+健康教育+其他 簽名 ?。ㄐg(shù)前、術(shù)日護理記錄書寫執(zhí)行基礎(chǔ)護理病歷書寫中有關(guān)內(nèi)容，有內(nèi)科問題參見內(nèi)科病歷書寫模板） 危重護理病歷 要求： 由執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據(jù)醫(yī)囑、病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄?！ ♂t(yī)師開病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時書寫危重護理記錄?！ ∪臻g、夜間均用藍黑鋼筆或碳素筆記錄?！ ≡敿?、及時、準確記錄出入量?！ 「鶕?jù)醫(yī)囑及相應專科疾病護理特點及時、詳細、準確記錄生命體征及病情變化，記錄時間應具體到小時、分鐘。 體溫若無特殊變化時，至少每日測量四次?！ ∠挛?時應小結(jié)日間（7am—7pm）液體出入量，并用藍筆雙線標識；次晨7時總結(jié)24小時（7pm—7am）出入量，并用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。 每次記錄應在護士簽名欄內(nèi)簽全名?！ 「袷剑骸“次Ｖ刈o理記錄單填寫
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