護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及護(hù)理病歷模板-資料下載頁(yè)
2025-08-05 09:13本頁(yè)面
【正文】 藍(lán)黑鋼筆或碳素筆記錄，填全楣欄。 按日期、時(shí)間順序客觀記錄病情變化、護(hù)理措施及效果?！ 「鶕?jù)醫(yī)囑及患者病情決定記錄頻次，入院當(dāng)天要有首次記錄，病情有變化及特殊治療、護(hù)理時(shí)隨時(shí)記錄?！ ∫话闱闆r下： 一級(jí)護(hù)理每日至少記錄一次； 二級(jí)護(hù)理至少三日記錄一次； 三級(jí)護(hù)理至少一周記錄一次； 急診入院連續(xù)記錄2天； 特殊檢查前后各記錄一次； 手術(shù)前要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況； 手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄； 術(shù)后前3天，每天至少記1次； 出院應(yīng)有出院記錄?！ ∽o(hù)士記錄后及時(shí)簽全名 ?！ 〔∏樽兓奶刈o(hù)或重危護(hù)理時(shí)應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重護(hù)理記錄?！ 「袷剑骸 ?nèi)科一般護(hù)理記錄 年、月、日、時(shí)間 T、P（HR）、R、BP 一般情況+護(hù)理級(jí)別+病情及并發(fā)癥觀察（誘因臨床表現(xiàn)針對(duì)性的檢查）+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施+其他護(hù)理措施及效果+健康教育+其他 簽名 外科一般護(hù)理記錄 年、月、日、時(shí)間 T、P（HR）、R、BP 術(shù)后日+護(hù)理級(jí)別+一般情況+病情并發(fā)癥及主訴+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施+其他護(hù)理措施及效果+功能鍛煉+健康教育+其他 簽名 ?。ㄐg(shù)前、術(shù)日護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中有關(guān)內(nèi)容，有內(nèi)科問(wèn)題參見(jiàn)內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)模板） 危重護(hù)理病歷 要求： 由執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑、病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 醫(yī)師開(kāi)病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重護(hù)理記錄?！ ∪臻g、夜間均用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆記錄。 詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄出入量?！ 「鶕?jù)醫(yī)囑及相應(yīng)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)及時(shí)、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征及病情變化，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘。 體溫若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量四次?！ ∠挛?時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7am—7pm）液體出入量，并用藍(lán)筆雙線標(biāo)識(shí)；次晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)（7pm—7am）出入量，并用紅筆雙線標(biāo)識(shí)，然后記錄在體溫單上?！ ∶看斡涗洃?yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名?！ 「袷剑骸“次Ｖ刈o(hù)理記錄單填寫(xiě)
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