【正文】 目填寫(xiě)（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫(xiě),不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體?！叭掌凇睓诿恳豁?yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁(yè)中跨月者，寫(xiě)月、日；跨年者，寫(xiě)年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號(hào)占用2個(gè)小格，手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫(xiě)在去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫(xiě)時(shí)間，要求具體到分。停手術(shù)時(shí)在“手術(shù)”下畫(huà)一豎線（占兩格）寫(xiě) “?！鞭D(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出不用寫(xiě)，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫(xiě)在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說(shuō)明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測(cè)體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說(shuō)明。患者因特殊檢查或其他原因而未按時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，需補(bǔ)測(cè)并繪制在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫(xiě)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫(xiě)0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測(cè)量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試一次。新入院病人即時(shí)測(cè)量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測(cè)試。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時(shí)測(cè)一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測(cè)。體溫正常后連測(cè)三次（時(shí)間順延），再改常規(guī)測(cè)試。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復(fù)試，并在體溫符號(hào)()的右上角用紅筆畫(huà)復(fù)試符號(hào)“√”物理降溫半小時(shí)后加試體溫。體溫下降時(shí)用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時(shí)，用藍(lán)色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫(xiě)“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。先下后上交錯(cuò)。使用呼吸機(jī)者用174。上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，用“平車” “臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫(xiě)于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)?！癌~”為小便失禁。出、入量每24小時(shí)記錄一次。（六體溫單（七脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實(shí)斜線填滿構(gòu)成圖像。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時(shí)內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫(xiě)。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。危重患者護(hù)理記錄—書(shū)寫(xiě)的使用藍(lán)黑筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無(wú)漏項(xiàng)。書(shū)寫(xiě)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。時(shí)間用24小時(shí)制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤的修改方法：如本人書(shū)寫(xiě)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書(shū)寫(xiě)。如：呼西 呼吸急促如本人書(shū)寫(xiě)后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)修改符后，在錯(cuò)誤處上方寫(xiě)上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時(shí)間。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ如上級(jí)護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅水筆在修改處畫(huà)兩條橫線，修改處上方寫(xiě)上修改字詞，下方寫(xiě)修改時(shí)間，修改者簽名需用紅水筆在書(shū)寫(xiě)者署名的前方畫(huà)一斜線后簽全名。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語(yǔ)不得修改，且一頁(yè)不超過(guò)兩處。危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動(dòng)；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果?；颊咦o(hù)理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點(diǎn)）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識(shí)如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識(shí)：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時(shí)測(cè)一次，其中體溫至少每日測(cè)4次并記錄。病情記錄頻次：隨病情變化及時(shí)記錄，因搶救重癥，未能及時(shí)記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。簽名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實(shí)習(xí)學(xué)生書(shū)寫(xiě)時(shí)，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。清點(diǎn)記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫(xiě)，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)術(shù)前核對(duì)手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項(xiàng)填寫(xiě)。術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)量；術(shù)中交接班時(shí)，巡回護(hù)士如實(shí)記錄器械、輔料清點(diǎn)的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時(shí)記錄。所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對(duì)角線”填滿，如：手術(shù)所用的無(wú)菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識(shí)經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后粘貼于其背面。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名第五篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范一護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、三測(cè)單的書(shū)寫(xiě)要求三測(cè)單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁(yè)碼等。40℃—42℃體溫欄的內(nèi)容記錄：① 一律用紅筆記錄：縱向頂格填寫(xiě)新“入院、分娩、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科、死亡、轉(zhuǎn)院”等，除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘。② 死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。高熱病人物理降溫處理后：① 物理或藥物降溫處理后，體溫下降者，以紅虛線、紅圓圈表示下降后的體溫，記錄 ② 在三測(cè)單上。③物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測(cè)單上體現(xiàn)，只需要在護(hù)理記錄單上記錄即可。④ 體溫不升者，用藍(lán)筆在35℃處頂格用“ ”表示，“ ”占23小格。⑤ 物理降溫后30分鐘有體溫復(fù)測(cè)記錄、藥物降溫后1小時(shí)有復(fù)測(cè)體溫記錄?！嬉陨匣颊邞?yīng)每4h有體溫記錄。⑥ 病人外出或拒測(cè)三測(cè)者，三測(cè)單上不繪制，相鄰兩次三測(cè)記錄不連線。自外出之日起，每日下午15：00欄內(nèi)填寫(xiě)外出。患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。如15：00體溫未測(cè)，17：00補(bǔ)測(cè)，記錄于15：00的相應(yīng)欄內(nèi)，護(hù)理記錄單上說(shuō)明15：00病人不在，17：00補(bǔ)測(cè)。⑦ 測(cè)肛溫記肛溫，測(cè)腋溫記腋溫。清潔灌腸的病人，用E表示。未排大便用“0”表示。① 0/E表示清潔灌腸后無(wú)大便。② 1/E表示灌腸后大便1次。③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。有藥物過(guò)敏者：① 過(guò)往有一種藥物過(guò)敏，用紅筆將過(guò)敏藥名記在入院當(dāng)天三測(cè)單上，過(guò)往有幾種藥過(guò)敏者，用紅筆在三測(cè)單的每一日記錄一種過(guò)敏藥物。② 入院后過(guò)敏的或做過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性的藥物在三測(cè)單的相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)藥名。③ 一次開(kāi)兩種及以上的藥物過(guò)敏試驗(yàn)，不能同時(shí)做，只能一種過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)以后，再做另外一種。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機(jī)呼吸記錄用“R”外加一個(gè)圓圈表示。脈搏：① 脈搏：每小格為2次。② 脈搏用紅圓點(diǎn)繪畫(huà)。相鄰兩次脈搏用紅線相連。③ 體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫圓點(diǎn)或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)。④ 脈搏短絀時(shí)，以紅“O”表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。記24h出入水量者：① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時(shí)總結(jié)。② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測(cè)單相應(yīng)欄內(nèi)。③ 只記錄尿量的患者，在三測(cè)單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。大、小便記錄：① 大便用次數(shù)記錄。未排用“O”表示。失禁用“*”表示。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號(hào)表示。人工肛門(mén)用“ ” ③ 小便用“+”表示，未排用“O”表示。失禁用“*”表示。④ 腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“+”表示。手術(shù)日數(shù)記錄：① 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)（不要寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7日。② 如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)者，在手術(shù)日分別填寫(xiě)手術(shù)手術(shù)2，兩次手術(shù)者，手術(shù)天數(shù)從術(shù)2開(kāi)始重新排時(shí)間，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。1BP、體重、每周至少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測(cè)量體重時(shí)，用“平車”、“臥床”表示。2013/8