護理文書書寫規(guī)范及要求(1)-資料下載頁
2025-05-28 01:43本頁面
【正文】 器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。 ? 3. 手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名。 ? 1 手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點，核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱，數(shù)量，并逐項填寫。 ? 2 手術(shù)中追加的器械，敷料應(yīng)及時記錄。 ? 3 手術(shù)中需要交接時，器械護士，巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械，敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 ? 4表格內(nèi)的清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“ √”表示。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 ? 5 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼粘貼于手術(shù)清點記錄單背面指定處。 ? 6手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上臺下的器械，敷料確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 ? 7清點時，如發(fā)現(xiàn)器械，敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。 ? 8器械護士和巡回護士在清點記錄單上簽全名。 ? 9術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。 護理日夜交接班報告 ?護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握，了解病房和患者情況，注意事項及應(yīng)有的準備工作。 ? 1白班用藍黑，碳素墨水筆寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面，真實，簡明扼要，重點突出。 ? 2眉蘭項目包括當日住院患者總數(shù)，出院，入院手術(shù)分娩，一級護理，病危，病重 ，搶救，死亡等患者數(shù)。 ? 3書寫順序：出科（出院，轉(zhuǎn)出，死亡）入科（入院，轉(zhuǎn)入）病重（病危）當日手術(shù)患者，病情變化患者，次日手術(shù)及特殊治療檢查者，外出請假及其他有特殊情況的患者。 ? 4書寫要求（ 1）出科患者，記錄床號，姓名，診斷，轉(zhuǎn)歸。（ 2)入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號。姓名，診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情，護理要點（管道情況，皮膚完整性，異常心理及其護理安全隱患）后續(xù)治療及觀察。 ? （ 3)病重（病危 )患者：記錄床號，姓名，診斷。病情變化等記錄在病重（病危 )患者護理記錄單上。 ? (4)手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱，回房時間，當班實施的護理措施，術(shù)后觀察的要點及延續(xù)的治療等。 病案分析并繪制體溫單 ? 患者王麗，女， 25歲，因“腸梗阻 ”于2022年 7月 8日 14： 30住院，入院后測體溫 ℃ ，遵醫(yī)囑給予生理鹽水 800毫升 ,開塞露 80毫升灌腸 ,完畢后大便一次 ,輸液抗炎支持治療 .19:00測體溫 ℃ ,通知醫(yī)師 ,給予消炎痛栓 1枚納肛 ,并減少蓋被 ,行溫水擦拭 .30分鐘后體溫降至 ℃ , 23:00復(fù)測體溫 ℃ .3:00體溫 ℃ .第二天晨起自行排便一次 ,7:00體溫 ℃ .于 9:00遵醫(yī)遵給予灌腸 ,30分鐘后大便兩次 .述腹痛較前減輕 ,于 15:00自動出院 .根據(jù)此病例 ,請繪制一體溫單 .
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