最新護(hù)理文書書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-04-07 23:13本頁面
【正文】 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，文字工整、清晰、無錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。楣欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別 、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、 手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間 、手術(shù)結(jié)束時(shí)間 、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。 底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無涂改。（2）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（3）使用外來醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名8第 1 頁
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