最新護(hù)理文書書寫規(guī)范(存儲(chǔ)版)
【正文】 簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名8第 1 頁。 底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。每頁第一次記錄填寫日期和時(shí)間，其后只寫具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。（四）體溫單底欄填寫要求底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。（二）脈搏曲線繪制脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1