【正文】 人 : 99 《 民法通則 》 ◆ 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。 104 ? 患者 住院期間 ，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項(xiàng)。 ? 血液制品 ? 同一次住院多次輸血 (血液制品 ) 108 按照 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 操作 ? 檢驗(yàn)項(xiàng)目 ? 臨床大量輸血申報單 ? 輸血記錄單 ? 病程記錄 ? 患者輸血不良反應(yīng)回報單 109 特殊檢查、特殊治療同意書 ? 指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 ? 一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用 紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名 。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 ? 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 診斷性臨床報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 ◆ 出院診斷 :患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。 132 主要診斷選擇規(guī)則 ? 主要診斷選擇總則： ? 對于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇 ? 對已治和未治療的疾病 ? 未能確診 133 ? 例 高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病 ? 例 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷：急性下壁心肌梗死 134 ? 例 老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染 ? 例 老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病 135 ? 例 39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸 ? 例 6：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危? 主要診斷選擇：急性胃腸炎 136 手術(shù)操作名稱 ? 指手術(shù)及非手術(shù)操作 (包括診斷及治療性操作 )名稱。 2．首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：對存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。 7．對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范 ,而本表未能涉及的 ,可說明理由直接扣分。 監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。 （ 3）本科疾病在前，他科疾病在后。 130 診斷 : ◆ 病理診斷 : 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 (6)會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑 ? 輔助檢查 (化驗(yàn)、超聲、 X線拍片、 CT、 MRI等 )“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫 127 五、 輔助檢查報告單 ? 指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。 124 ? 常規(guī)醫(yī)囑開出時間 ? 同日、時開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑 ? 同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑 ? 轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時 ? 重整醫(yī)囑 125 臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單 ? 臨時醫(yī)囑是指有效時間在 24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。 120 給藥途徑、次數(shù)、時間 ? 給藥途徑 ： 口服 (po)、皮下注射 (sc或 ih)、皮內(nèi)注射 (ic)、肌肉注射 (im)、靜脈注射 (iv)、靜脈滴注 (iv drip或 iv gtt)； …. ? 給藥次數(shù)： 每天 1次 (qd)、每天 2次 (bid)、每天 3次 (tid)、每天 4次(qid)、隔天 1次 (qod)、每兩天 1次 (q2d)、每 6小時 1次 (q6h)； ….. ? 給藥時間 ： 飯前 (ac)、飯后 (pc)、睡前 (hs)、每天早晨 (qm)、每天晚上 (qn)、每周 (qw)、需要時 (sos)、必要時 (prn)、立即 (St或Stat)…… 121 ? 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?1日常用量。 ? 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 114 四、 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 111 病危（重）通知書 ? 指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 107 輸血治療知情同意書 ? 指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 100 知情同意書履行的主體 誰簽名？ 醫(yī)方 ： 由具體實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。 ? 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄 ,根據(jù)病情可簡可繁。 ? 患者離開 麻醉恢復(fù)室 (PACU)后 48小時內(nèi)至少隨訪一次 。 ? 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? 術(shù)前 24小時內(nèi)完成。 單頁或病程記錄。 ? 內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 。 72 交（接）班記錄 ? 指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、 診斷 依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 (2)擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 ? 如已寫了入院記錄者， 可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。 59 表格式入院記錄書 ? 包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項(xiàng)。 ● 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明 該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號 。 ? 婚育史、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等 . 46 更名 ： ? “住院志”更名為“入院記錄”、 ? “手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄” ? “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷 ” 47 ? 新增 : 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 ? 刪除： 一般患者護(hù)理記錄 48 ? 細(xì)化： 病史 首次病程記錄 會診記錄 49 （一）入院記錄 ● 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 42 二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等 . ? 門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員 ? 手術(shù)記錄、手術(shù)同意書 ?? ? (模仿 \代簽名 ): 38 日期和時間 ◆ 使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用 24小時制記錄。 28 依據(jù)參考 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 、 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 、 《 處方管理辦法 》 、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 、 全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年衛(wèi)生部）、 《 醫(yī)療知情同意書匯編 》 、 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 （ 2023年） 兄弟省巿標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等 29 編寫過程： ● 2023年 23月：起草 ● 2023年 4月：全省公開征求意見， 17地巿衛(wèi)生局 山東省病案質(zhì)量控制中心專家委員會成員 ● 2023年 5月：病案質(zhì)控中心匯總，中心委員討論 ● 2023年 67月：報送衛(wèi)生廳、發(fā)文、印刷出版 30 ? 包文輝廳長：序 ? 衛(wèi)生廳發(fā)文： 《 關(guān)于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版）的通知 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2023〕 105號） ? 省廳醫(yī)政處：培訓(xùn)通知 31 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版）： 共九章 病歷書寫基本要求 門（急）診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例 處方 (醫(yī)囑 )、輔助檢查報告單 病案首頁 醫(yī)療專科病歷書寫的重點(diǎn)要求 病歷管理及質(zhì)量控制 附錄 32 一、病歷書寫基本要求 33 病歷書寫原則 ： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、 規(guī)范 。 19 六、 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2023〕 45號） ? 第十四條 醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)， 不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24小時內(nèi) 歸入住院病歷。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 10 三、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 ? 醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)， 過失造成患者人身損害的事故。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、 替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 13 ● 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意 見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在 醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟 封。 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。