【正文】 用經省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。 119 藥品劑量與數量 ? 用阿拉伯數字書寫。 ? 劑量：應當使用法定劑量單位： 重量：克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）； 容量：升（ L）、毫升（ ml）； 國際單位（ IU）、單位 (U)； 中藥飲片以克（ g）； 片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶為單位，應當注明含量； 中藥飲片：以劑為單位。 120 給藥途徑、次數、時間 ? 給藥途徑 ： 口服 (po)、皮下注射 (sc或 ih)、皮內注射 (ic)、肌肉注射 (im)、靜脈注射 (iv)、靜脈滴注 (iv drip或 iv gtt)； …. ? 給藥次數： 每天 1次 (qd)、每天 2次 (bid)、每天 3次 (tid)、每天 4次(qid)、隔天 1次 (qod)、每兩天 1次 (q2d)、每 6小時 1次 (q6h)； ….. ? 給藥時間 ： 飯前 (ac)、飯后 (pc)、睡前 (hs)、每天早晨 (qm)、每天晚上 (qn)、每周 (qw)、需要時 (sos)、必要時 (prn)、立即 (St或Stat)…… 121 ? 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?1日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。 122 長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單 ? 長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。 ? 長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。 123 長期醫(yī)囑的內容及順序 ① ?？谱o理常規(guī)及分級護理； ②重點護理 (如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等 )； ③飲食； ④特別記錄 (如記出入量、定時測血壓等 )； ⑤治療醫(yī)囑 (根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印 )； ⑥檢查、化驗等。 124 ? 常規(guī)醫(yī)囑開出時間 ? 同日、時開寫的多項醫(yī)囑 ? 同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑 ? 轉科、進行手術、分娩時 ? 重整醫(yī)囑 125 臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單 ? 臨時醫(yī)囑是指有效時間在 24小時以內的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。 ? 臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。 ? 臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 126 ? 臨時醫(yī)囑的內容包括： (1)各種輔助檢查 (化驗、超聲、 X線、 CT、 MRI、病理等 )檢查項目名稱。 (2)特殊檢查 (治療 )、有創(chuàng)診療操作名稱。 (3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。 (4)藥物敏感試驗。 (5)臨時應用的藥物。 (6)會診、搶救、出院、轉科等醫(yī)囑 ? 輔助檢查 (化驗、超聲、 X線拍片、 CT、 MRI等 )“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫 127 五、 輔助檢查報告單 ? 指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。 ? 由相應相應醫(yī)務人員簽發(fā) 。 診斷性臨床報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。 ? 輔助檢查報告單內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。 臨床檢驗報告： 128 六、病案首頁 病人基本情況：由住院處依據患者提供的信息錄入 ? 病案首頁 醫(yī)療情況部分：由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫 住院費用：由財務部門填寫 (費用清單 ) ? 患者出院或死亡后 24小時內完成。 ? 住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2023］ 286號） 129 入院時情況 ? 危 : 指患者生命體征不平穩(wěn) ,直接威脅患者的生命 ,需立即進行搶救的。 ? 急 : 指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作 , 急性中毒和意外損傷 ,須立刻對患者和傷者明確診斷和治療的。 ? 一般 : 指除危、急情況以外的其它情況。 130 診斷 : ◆ 病理診斷 : 指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。 ◆ 門 (急 )診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師） ◆ 入院診斷 : 主治醫(yī)師首次查房確定的診斷 。 ◆ 出院診斷 :患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。 （ 1） 主要診斷 ： 指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。 產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （ 2）其它診斷 : 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷 。 131 ? 疾病診斷的構成 病因 + 部位 +臨床表現 +病理 ? 疾病診斷的填寫順序：基本原則 （ 1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 （ 2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。 （ 3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （ 4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后 。 132 主要診斷選擇規(guī)則 ? 主要診斷選擇總則： ? 對于復雜診斷的主要診斷的選擇 ? 對已治和未治療的疾病 ? 未能確診 133 ? 例 高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病 ? 例 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷：急性下壁心肌梗死 134 ? 例 老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染 ? 例 老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病 135 ? 例 39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸 ? 例 6：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟病（未治） 主要診斷選擇：急性胃腸炎 136 手術操作名稱 ? 指手術及非手術操作 (包括診斷及治療性操作 )名稱。 ? 完整的手術操作名稱 手術部位（范圍）＋術式 ＋入路＋ 目的＋特殊器械和方法 ＋疾病性質 137 ◆ 診斷符合情況 ： 符合 ：所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符。 不符合 ： 指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。 不肯定 : 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現代替診斷，因而無法做出判別的 。 ◆ 搶救 ： 醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數 ◆ 科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內一致、三級） 138 第三部分 病歷管理與質控 139 病案（病歷）管理含義 ? 狹義 : 病案物理性質的管理 ? 廣義 : 病案物理性質 +病案內容 140 病案（病歷）質量控制 ? 病案管理質控 : 指對病案管理工作各個流程進行質量檢查、評估，如病案回收率、疾病分類編碼正確率等。 ? 病案（病歷）內容質量控制 : 主要通過對病案（病歷）書寫質量進行監(jiān)控，從格式到內容（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。 監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控，尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。 141 病案（病歷）管理相關規(guī)章制度 ? 病案科工作制度 ? 病案回收制度 ? 病案借閱制度 ? 病案（病歷）復印制度 ? 病案（病歷）封存、啟封制度 ? 病房病歷管理制度 ? 計算機打印病歷規(guī)定 ? 病案獎罰制度 ? 病歷質量評價標準 ? …….. 142 住院病歷質量評價標準 ? 使用說明 1．本標準適用于醫(yī)療機構的終末病歷和運行病歷質量評價。 2．首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。 3．終末病歷評價總分 100分 ,甲級病歷＞ 90分 ,乙級病歷 7690分 ,丙級病歷 ≤75分。 4．運行病歷總分 90分 ,評價后換算成 100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。 5．表中所列單項否決項共計 14項，缺入院記錄直接扣 25分，余 13項扣 10分。 6．每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內）。 7．對病歷中嚴重不符合規(guī)范 ,而本表未能涉及的 ,可說明理由直接扣分。 143 住 院 病 歷 內 容 分 值 (100分 ) 書寫基本原則和要求 5 入院記錄 20 病程記錄 首次病程記錄 5 50 上級級醫(yī)師查房記錄 10 一般病程記錄 15 圍手術期記錄 15 出院（死亡）相關記錄 5 知情同意書 10 醫(yī)囑、輔助檢查報告單、體溫單 10 病案首頁 5 144 單項否決：乙級病歷 涂改 、 偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤 ； 未在 24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄 （ 再次或多次入院記錄 、 24小時內入出院記錄 、 24小時內入院死亡記錄 ） ； 缺首次病程記錄或未在患者入院 8小時內完成； 無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院 48小時內完成 ； 介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄； 病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者未參加討論 ； 無手術記錄或未在術后 24小時內完成或無手術者簽字； 145 無麻醉記錄 ； 缺手術安全核查記錄 缺手術清點記錄 ； 1 缺病重 （ 病危 ） 患者護理記錄 1 缺患方簽名的知情同意書 1 缺出院 （ 死亡 ） 記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成 ； 1 首頁主要信息未填寫 146 單項否決：丙級病歷 ? 缺入院記錄 ? 存在三項乙級病歷單項否決 147 增強保護意識 按 《 規(guī)范 》 規(guī)定 寫自己所做的 做自己所寫的 148 ? 謝謝 ? 祝大家工作快樂！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH