【正文】 溫，測腋溫記腋溫。清潔灌腸的病人，用E表示。未排大便用“0”表示。① 0/E表示清潔灌腸后無大便。② 1/E表示灌腸后大便1次。③ 1,2/E表示清潔灌腸前一次大便，清潔灌腸后2次大便。④ */E表示清潔灌腸后大便多次。有藥物過敏者：① 過往有一種藥物過敏，用紅筆將過敏藥名記在入院當(dāng)天三測單上，過往有幾種藥過敏者，用紅筆在三測單的每一日記錄一種過敏藥物。② 入院后過敏的或做過敏試驗(yàn)陽性的藥物在三測單的相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。③ 一次開兩種及以上的藥物過敏試驗(yàn)，不能同時做，只能一種過敏試驗(yàn)結(jié)果出來以后，再做另外一種。自主呼吸記次數(shù)，呼吸機(jī)呼吸記錄用“R”外加一個圓圈表示。脈搏：① 脈搏：每小格為2次。② 脈搏用紅圓點(diǎn)繪畫。相鄰兩次脈搏用紅線相連。③ 體溫與脈搏重疊時，在口溫圓點(diǎn)或腋溫“X”的外面以紅“O”表示，如果是肛溫，則在肛溫“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)。④ 脈搏短絀時，以紅“O”表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。記24h出入水量者：① 7：00—19：00日間小結(jié)，7：00—7：00 24小時總結(jié)。② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測單相應(yīng)欄內(nèi)。③ 只記錄尿量的患者，在三測單的小便欄內(nèi)用量表示（單位是ml）。大、小便記錄：① 大便用次數(shù)記錄。未排用“O”表示。失禁用“*”表示。② 大便失禁、腸瘺用“*”符號表示。人工肛門用“ ” ③ 小便用“+”表示，未排用“O”表示。失禁用“*”表示。④ 腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出的尿液也用“+”表示。手術(shù)日數(shù)記錄：① 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40℃——42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不要寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。② 如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)者，在手術(shù)日分別填寫手術(shù)手術(shù)2，兩次手術(shù)者，手術(shù)天數(shù)從術(shù)2開始重新排時間，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。1BP、體重、每周至少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有一次BP、體重記錄、病情不能測量體重時，用“平車”、“臥床”表示。2013/8第五篇：中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范山東省中醫(yī)護(hù)理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2010版〕 護(hù)理文書書寫的意義護(hù)理病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、及護(hù)理管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護(hù)理記錄等?；颊哂袡?quán)復(fù)印。主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄?；颊邿o權(quán)復(fù)印。病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料。存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理文書組成不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書： 護(hù)理日夜交班報(bào)告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）體 溫 單：項(xiàng)目填寫（一）眉欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑鋼筆填寫,不得漏項(xiàng)，均使用正楷字體?！叭掌凇睓诿恳豁摰谝蝗諔?yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用 “、”連接。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目，要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術(shù)不寫時間（以醫(yī)囑時間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時間格內(nèi)，其它項(xiàng)目均寫時間，要求具體到分。停手術(shù)時在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫 “?！鞭D(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入” 寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時間格內(nèi)。體溫單：患者外出的處理（二）外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上，外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項(xiàng)處理，返院前后體溫不再相連，但在護(hù)理交班報(bào)告本上作說明?；颊咭蛱厥鈾z查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補(bǔ)測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。體 溫 單：手術(shù)天數(shù)的填寫手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫0，術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是： 1／1∕2／2／3／3／3（4）、1／4／4／??14／13／13／13.（三體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00），手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。發(fā)熱病人體溫在≧ ℃者，每4小時測一次（11123），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時間順延），再改常規(guī)測試。體溫單：物理降溫（五體溫驟然上升（≥℃）或突然下降（≥℃）需復(fù)試，并在體溫符號()的右上角用紅筆畫復(fù)試符號“√”物理降溫半小時后加試體溫。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連； 體溫上升時，用藍(lán)色鉛筆將“”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“體溫不升”體溫單體 溫 單：呼吸、血壓、體重呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。先下后上交錯。使用呼吸機(jī)者用174。上下錯開填寫血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車” “臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)?！癌~”為小便失禁。出、入量每24小時記錄一次。（六體溫單（七脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“ ●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實(shí)斜線填滿構(gòu)成圖像。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡ ／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次； 11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。危重患者護(hù)理記錄—書寫的使用藍(lán)黑筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時間用24小時制，十位制記錄，如：20110211 13:05 基本要求Ⅰ危重護(hù)理記錄單—修改方法Ⅱ 書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西 呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時間。如： 呼吸呼西20040519； 09：10 危重患者護(hù)理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級護(hù)師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者如：呼吸 呼西20110203；10:20 修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。危重患者護(hù)理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護(hù)理措施及實(shí)施效果?；颊咦o(hù)理記錄單—記危重錄要求根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點(diǎn)）： 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等 搶救病人時應(yīng)隨時記錄病情變化； 每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班病情小結(jié)的出入量需用單紅線在數(shù)字下標(biāo)識如：各班出入量小結(jié)：如入量300 24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識：300 生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次，其中體溫至少每日測4次并記錄。病情記錄頻次：隨病情變化及時記錄，因搶救重癥，未能及時記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。簽名欄內(nèi)護(hù)士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實(shí)習(xí)學(xué)生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。清點(diǎn)記錄單—記錄要手術(shù)求用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)術(shù)前核對手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項(xiàng)填寫。術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)量；術(shù)中交接班時，巡回護(hù)士如實(shí)記錄器械、輔料清點(diǎn)的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時記錄。所填項(xiàng)目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識經(jīng)核對無誤后粘貼于其背面。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在記錄單上簽全名