【正文】 1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(2)護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。(4)突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護內(nèi)容。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責(zé)任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內(nèi)。重點記錄查房者辨證施護內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護師的指導(dǎo)情況。3．“護理記錄單”相關(guān)欄目填寫說明(1)時間記錄方式為“月日”(電子病歷時間為“年月日”)，時間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“年月日”。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(5)血壓單位為“mmHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。(6)意識根據(jù)患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(7)瞳孔觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向為準(zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方；對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用“177?！保瑢夥瓷湎в谩啊北硎?，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。(8)出入量①入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。單位為“毫升(m1)”。②出量：項目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。單位為“毫升(m1)”或“g”。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識雙橫線，同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實際小時數(shù)，如“18小時總結(jié)”。(9)皮膚情況根據(jù)患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。(12)簽名每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。(13)對于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護記錄單”。其記錄的書寫要求除與上述護理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計量符號為“％”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH?O”。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計量單位為“mmHg”。⑤對于記錄表中具體護理措施已實施的項目，如吸痰、口腔護理等以“√” 表示。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。⑥臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑦氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。(六)?？谱o理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及專科特點設(shè)相關(guān)?？谱o理記錄單。?？谱o理記錄單在護理記錄單前加前綴(科護理記錄單)。專科護理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。(七)病室／科室護理交班志病室／科室護理交班志是值班護士對病區(qū)患者的病情、動態(tài)及需要交代事宜的交班索引。1．交班記錄填寫時間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實行APN排班時則分別在A、P、N班下班前完成。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。3．準(zhǔn)確、詳細填寫交班記錄中的各項內(nèi)容，如內(nèi)容與護理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見護理記錄單。4．續(xù)頁書寫時，應(yīng)在前頁的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁”，并在續(xù)頁上填寫日期。5．書寫患者動態(tài)時依項目順序并按床號排列，其項目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫時間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房的時間。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時記錄患者的中、西醫(yī)診斷。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。1．入出院護理評估單的一般資料和健康評估應(yīng)由護士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內(nèi)完成。出院評價及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開立后進行。2．入出院患者護理評估填寫要求無漏項，根據(jù)實際評估情況在所選項目前的方格內(nèi)以“√”表示。3．有過敏史的患者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。4．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位及程度等。5．視力、聽力有障礙者應(yīng)具體描述。6．表中未涉及但對患者護理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時間內(nèi)完成（）。 : 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病 ：（）:（） :（） ，體征和病名加持續(xù)時間 :（） （）。 （）?(二)填空：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。，特殊情況需要超劑量使用時，________并再次_________。；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書寫。，應(yīng)當(dāng)在死亡小時_______內(nèi)完成。、復(fù)、急診病歷，急診病歷書寫就診時應(yīng)當(dāng)具體到_________。