【正文】 1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。(3)記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)或本病區(qū)／科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房意見(jiàn)記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。重點(diǎn)記錄查房者辨證施護(hù)內(nèi)容及處理意見(jiàn)，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。3．“護(hù)理記錄單”相關(guān)欄目填寫(xiě)說(shuō)明(1)時(shí)間記錄方式為“月日”(電子病歷時(shí)間為“年月日”)，時(shí)間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫(xiě)為“年月日”。(2)體溫單位為“℃”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。(3)脈搏單位為“次／分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。(4)呼吸單位為“次／分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。(5)血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。(6)意識(shí)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：清醒、嗜睡、意識(shí)糗糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)等。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(7)瞳孔觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方；對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“177。”，對(duì)光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除(如左側(cè)摘除)以“O一U”表示。(8)出入量①入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”(如“100”)，并在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明原因。單位為“毫升(m1)”。②出量：項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色 及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”，水樣大便或便血的單位用“ml”。單位為“毫升(m1)”或“g”。⑨出入水量總結(jié)：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”(7：00—19：00出入水量)或24小時(shí)總結(jié)”(7：00至次日7：00的出入水量)，總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下用紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線，同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。④首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書(shū)寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”。(9)皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。(10)管道情況根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無(wú)異常用“”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫(xiě)明具體情況。(11)病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。(12)簽名每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽全名。(13)對(duì)于病危(病重)等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”。其記錄的書(shū)寫(xiě)要求除與上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①spO?的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“％”。②cvP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH?O”。③血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol／L”。④呼氣末CO?以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmHg”。⑤對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“√” 表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。⑥臥位可填寫(xiě)左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。⑦氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開(kāi)的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)管”相應(yīng)欄內(nèi)以“√”表示。(六)?？谱o(hù)理記錄醫(yī)院根據(jù)本院臨床科室設(shè)置及專科特點(diǎn)設(shè)相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。?？谱o(hù)理記錄單在護(hù)理記錄單前加前綴(科護(hù)理記錄單)。?？谱o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。(七)病室／科室護(hù)理交班志病室／科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。1．交班記錄填寫(xiě)時(shí)間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成，實(shí)行APN排班時(shí)則分別在A、P、N班下班前完成。2．一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改，書(shū)寫(xiě)者簽全名。3．準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫(xiě)交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為病情詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。4．續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)在前頁(yè)的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁(yè)”，并在續(xù)頁(yè)上填寫(xiě)日期。5．書(shū)寫(xiě)患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他，如明日手術(shù)、檢查等。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫(xiě)時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫(xiě)。7．出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩的患者要填寫(xiě)時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫(xiě)回病房的時(shí)間。8．在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西醫(yī)診斷。(八)患者入、出院護(hù)理評(píng)估單入院、出院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院及出院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。1．入出院護(hù)理評(píng)估單的一般資料和健康評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院評(píng)價(jià)及出院指導(dǎo)在醫(yī)囑開(kāi)立后進(jìn)行。2．入出院患者護(hù)理評(píng)估填寫(xiě)要求無(wú)漏項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際評(píng)估情況在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。3．有過(guò)敏史的患者，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)過(guò)敏的藥物或食物名稱；有既往病史者，應(yīng)寫(xiě)明過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷；飲食異常者應(yīng)注明吞咽、咀嚼情況及有無(wú)管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。4．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫(xiě)明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時(shí)間等；皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位及程度等。5．視力、聽(tīng)力有障礙者應(yīng)具體描述。6．表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時(shí)間內(nèi)完成（）。 : 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病 ：（）:（） :（） ，體征和病名加持續(xù)時(shí)間 :（） （）。 （）?(二)填空：處方書(shū)寫(xiě)字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)__種藥品。，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，________并再次_________。；急診處方一般不得超過(guò)____日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。，應(yīng)當(dāng)在死亡小時(shí)_______內(nèi)完成。、復(fù)、急診病歷，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到_________。